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肾结核合并尿频尿急个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，农民，于202X年X月X日因“尿频、尿急3个月，加重伴右侧腰部隐痛1周”入院。患者小学文化程度，家庭经济条件一般，已婚，育有1子1女，子女均体健，家属对患者病情较为关心，能配合护理工作。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现尿频、尿急症状，白天排尿约10-12次，夜间排尿5-6次，无尿痛、肉眼血尿、发热、寒战等不适，当时未重视，未到正规医院就诊。1周前上述症状明显加重，白天排尿次数增至15-18次，夜间8-10次，同时伴右侧腰部持续性钝痛，疼痛程度较轻（视觉模拟评分法VAS评分4分），无放射痛，仍无发热、恶心呕吐等症状。遂前往当地卫生院就诊，查尿常规示“白细胞3+，红细胞2+，尿蛋白1+”，予“左氧氟沙星片0.5gpoqd”抗感染治疗5天，症状无明显缓解。为进一步诊治，患者前往我院门诊，门诊结合症状及初步检查结果，以“尿频尿急查因：肾结核可能”收入我科。

患者自发病以来，精神状态较差，睡眠严重受尿频影响（夜间频繁起夜），食欲下降（因频繁如厕导致进食不规律），近1个月体重无明显变化（维持55kg），大便正常，每日饮水量约1500ml，尿量约1200ml/天。

（三）既往史与个人史

既往否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史方面，生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。月经史规律，末次月经为202X年X月X日。家族史中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

（四）身体评估

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。右侧肾区叩击痛（+），左侧肾区叩击痛（-），双肾未触及，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

尿常规（202X年X月X日，我院门诊）：pH值5.5，尿比重1.015，白细胞3+（70个/高倍视野），红细胞2+（35个/高倍视野），尿蛋白1+（0.3g/L），尿糖（-），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（-）。

尿沉渣找抗酸杆菌（202X年X月X日，我院门诊）：阳性（3条/高倍视野）。

PPD试验（202X年X月X日，我院门诊）：强阳性（硬结直径18mm，伴局部水疱形成）。

血常规（202X年X月X日，我院门诊）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白115g/L（女性参考值120-150g/L），血小板计数230×10?/L，各项指标除血红蛋白略低外，其余均在正常范围。

肝肾功能（202X年X月X日，我院门诊）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L（肝功能指标均正常）；血肌酐135μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮8.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（肾功能指标血肌酐略高，尿素氮处于正常上限）。

胸部CT（202X年X月X日，我院门诊）：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显结核病灶及占位性病变，纵隔淋巴结无肿大，双侧胸腔无积液。

肾脏CT（202X年X月X日，我院门诊）：右肾体积略缩小，肾实质内可见多发虫蚀样低密度灶，边界不清，部分病灶融合，右肾中盏、下盏扩张，盏壁增厚，右肾周脂肪间隙模糊；左肾大小、形态及密度未见明显异常，双侧输尿管无扩张，膀胱壁略增厚，腔内未见明显异常密度影。

尿培养+药敏（202X年X月X日，入院后）：培养出结核分枝杆菌，对异烟肼、利福平、吡