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食管炎合并食管出血个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，男性，52岁，已婚，职业为建筑工人，于202X年X月X日因“胸骨后疼痛3天，呕血伴黑便1天”急诊入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，自述近3天来胸骨后有烧灼样疼痛，进食后疼痛明显加重，夜间疼痛影响睡眠，自行服用“复方氢氧化铝片”（具体剂量不详）后症状未缓解；1天前晨起时出现呕血，为暗红色血液，量约200ml，伴恶心，随后解柏油样黑便3次，总量约300g，期间感头晕、乏力，站立时眼前发黑，无发热、咳嗽、呼吸困难等症状，家属遂陪同至我院就诊，急诊以“食管出血、食管炎？”收入消化内科病房。

（二）既往史与个人史

患者有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服“阿司匹林肠溶片100mgqd”预防血栓形成，血压控制在130-140/80-85mmHg之间；否认糖尿病、慢性肝病、肾病等病史；无手术、输血史；有饮酒史20年，平均每日饮用白酒约2两，偶尔吸烟，每日约5支，未戒烟戒酒；饮食不规律，常进食辛辣、过热食物，如辣椒、火锅等。家族中无消化系统疾病遗传史。

（三）身体评估

生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

一般状况：贫血貌，皮肤黏膜苍白，睑结膜轻度苍白，口唇无发绀，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，淋巴结未触及肿大；颈软，无抵抗，甲状腺不大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分；双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

血常规（入院急诊）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白82g/L（正常参考值：男性120-160g/L），红细胞压积25%（正常参考值：男性40%-50%），血小板计数230×10?/L，提示中度失血性贫血。

便常规+潜血：黑便，性状稀软，潜血试验（++++），无红细胞、白细胞及寄生虫卵。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶40U/L（正常参考值8-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L，轻度升高，考虑出血后肾前性氮质血症），血肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L，轻度降低）。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原2.5g/L（正常参考值2-4g/L），各项指标均在正常范围，排除凝血功能异常导致的出血。

胃镜检查（入院后第2天）：进镜顺利，食管黏膜距门齿25-30cm处可见弥漫性充血、水肿，表面粗糙，散在多发点片状糜烂，部分糜烂面有活动性渗血，未见溃疡及静脉曲张；贲门黏膜光滑，开闭正常；胃底、胃体黏膜轻度充血，黏液湖清亮；胃角弧形光滑，胃窦黏膜红白相间，以红为主；十二指肠球部及降部黏膜未见异常。取食管糜烂处黏膜组织送病理检查，结果提示“食管黏膜慢性炎症，伴急性炎细胞浸润，未见癌细胞及异型增生”。

幽门螺杆菌检测（13C呼气试验）：检测值2.1dpm（正常参考值＜4dpm），提示幽门螺杆菌阴性，排除幽门螺杆菌感染相关胃食管病变。

心电图：窦性心动过速，心率103次/分，未见ST-T段异常改变，排除心脏疾病导致的胸痛。

二、护理问题与诊断

依据患者的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）体液不足与食管黏膜糜烂出血导致体液丢失过多有关

相关依据：患者入院前1天呕血约200ml，解柏油样黑便约300g；入院时血压95/60mmHg（低于正常范围），脉搏105次/分（高于正常范围）；血常规提示血红蛋白82g/L、红细胞压积25%，中度失血性贫血；尿素氮轻度升高，提示有效循环血量不足。

（二）急性疼痛（胸骨后疼痛）与食管黏膜充血、水肿及糜烂刺激有关

相关依据：患者主诉胸骨后烧灼样疼痛3天，进食后疼痛加重，夜间影响睡眠；入院时采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛得分6分（0-10分