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2025年XX镇卫生院开展过度医疗专项整治工作自查自纠情况汇报

2025年，XX镇卫生院严格落实国家卫生健康委《关于开展不合理医疗检查及过度医疗专项整治工作的通知》（国卫医发〔2024〕XX号）及省、市、县卫生健康部门相关要求，以“规范诊疗行为、保障医疗安全、维护群众权益”为核心目标，全面开展过度医疗专项整治自查自纠工作。现将具体情况汇报如下：

一、组织部署与自查方法

（一）强化责任体系。院领导班子第一时间召开专题会议，成立由院长任组长、分管医疗副院长任副组长、医务科、质控科、药剂科、护理部、财务科及各临床科室负责人为成员的专项整治工作领导小组，明确“院长负总责、分管领导包科室、科室主任抓落实”的三级责任体系。制定《XX镇卫生院过度医疗专项整治自查自纠工作方案》，细化门诊诊疗、住院管理、检查检验、药品使用、中医服务等5大类23项自查指标，逐项明确责任部门、完成时限及评价标准。

（二）多维度数据筛查。依托医院信息管理系统（HIS）、电子病历系统（EMR）及合理用药监测平台（PASS），提取2024年1月至2025年6月门急诊处方12,368张、住院病历567份、检查检验报告8,923份、药品使用数据21,456条，重点分析“门诊次均费用、住院次均费用、药占比、检查检验收入占比、抗生素使用强度、单张处方超300元占比、重复检查率”等15项核心指标。同时，调取近3年患者满意度调查数据，梳理“检查项目过多”“药费过高”等投诉建议42条，作为问题导向的重要依据。

（三）全流程现场核查。由质控科牵头，组织临床专家、药剂师、护士组成3个专项检查组，采取“病历回溯+现场查房+患者访谈”相结合的方式，对内科、外科、妇产科、儿科、中医科等5个临床科室开展全覆盖检查。共抽查门诊病历1,200份（占比9.7%）、住院病历200份（占比35.3%），现场访谈患者及家属187人次，重点核查诊断与检查项目匹配性、治疗方案合理性、患者知情同意落实情况。

（四）多部门协同研判。召开问题分析会6次，邀请县人民医院专家、医保局审核人员参与，对筛查出的异常数据及现场发现的问题进行“双盲评议”。例如，针对“某内科医生3个月内开具5次同部位超声检查”的异常记录，通过调取患者就诊记录、询问接诊医生、查阅影像报告，综合判断是否存在重复检查；针对“某住院患者住院7天使用4种抗生素”的情况，结合感染指标、病原学检查结果分析用药合理性。

二、自查发现的主要问题及整改措施

（一）门诊诊疗环节问题及整改

1.部分门诊处方存在“大处方”现象。自查发现，2024年1-6月门诊处方中，单次开具7天以上口服药的处方占比12.3%（高于国家规定的慢性病一般不超过14天、普通疾病不超过7天的要求），其中以高血压、糖尿病等慢性病患者的中成药及辅助用药为主。典型案例：某老年患者因“头晕”就诊，处方开具银杏叶片（4周量）、养血清脑颗粒（3周量），未结合患者实际用药依从性评估。

整改措施：修订《门诊处方管理规范》，明确普通疾病单次处方量不超过7天，慢性病不超过14天（特殊情况需注明理由并经科主任审核）；在HIS系统设置“超量处方预警”功能，处方提交时自动弹出提示，未经审核无法打印；开展“合理处方”专项培训4次，重点培训《国家基本药物临床应用指南》及中成药合理使用规范；2025年1-6月，超量处方占比降至3.1%，患者取药频次增加但单次负担减轻，满意度调查显示“药费合理”项提升11个百分点。

2.个别医生存在“不必要检查”倾向。筛查发现，2024年门诊患者中，“感冒”“急性胃肠炎”等常见疾病开具血常规+CRP（C反应蛋白）联合检查的占比达68.7%，其中约15%患者无发热、白细胞升高等感染指征；部分患者因“腹痛”首诊即开具腹部CT（费用320元），未优先选择超声（费用80元）等基础检查。

整改措施：制定《常见门诊疾病检查项目推荐目录》，明确“感冒”无发热或病程＜3天者不常规查血常规；“急性胃肠炎”无脱水、高热者不查CRP；“腹痛”首诊优先选择超声，CT仅用于超声无法明确或怀疑急腹症患者；在诊室张贴“检查项目分级提示卡”，提醒医生遵循“先无创后有创、先基础后特殊”原则；2025年1-6月，门诊血常规+CRP联合检查占比降至42.5%，CT检查阳性率从58%提升至71%（因针对性更强），次均检查费用下降27元。

（二）住院管理环节问题及整改

1.存在“非必要住院”现象。抽查2024年住院病历发现，12份病历（占比6%）存在“门诊可治疗疾病收入院”情况，主要集中在“慢性支气管炎稳定期”“高血压2级无并发症”等病种，平均住院日6.2天（高于同级医院平均5天标准），其中4例患者入院后仅接受口服药治疗，未进行任何特殊检查或治疗。

整改措施：修订《住院指征管理办法》，明确“需静脉输液治疗3天以上”“需密切监测