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2025年产科医疗质量自查报告及整改措施

2025年上半年，我院产科以《医疗质量安全核心制度要点》《产科诊疗规范（2023年版）》及医院年度质量安全目标为指导，联合医务科、质控科、护理部、新生儿科等多部门，通过病历抽查、现场督查、多学科病例讨论、患者满意度调查等方式，对科室医疗质量安全全流程开展系统性自查。本次自查覆盖1-6月在院分娩产妇982例（其中阴道分娩613例，剖宫产369例）、新生儿987例（含双胎5例），抽查运行病历215份、归档病历186份，现场督查产程观察、急救演练、设备维护等关键环节32次，收集患者及家属满意度问卷792份，梳理问题清单23项，现报告如下：

一、存在问题分析

（一）医疗核心制度落实存在薄弱环节

1.三级查房规范性不足：抽查运行病历中，32份低年资医师书写的查房记录存在上级医师修改未签名病情分析与处理措施关联性弱等问题，占比14.88%；2例高危妊娠（妊娠期高血压合并FGR）患者的主任查房记录未体现多学科会诊建议，仅记录继续观察，指导性不足。

2.病例讨论质量待提升：12例产后出血病例中，4例（占33.33%）术前讨论未明确备用血制品类型及数量，1例DIC患者的多学科（产科+ICU+输血科）讨论记录仅有结论性意见，缺乏各学科具体干预方案的详细记录。

3.危急值处置时效性需强化：1例胎心监护提示频发晚期减速（NSTⅢ类）的产妇，护士接收危急值后5分钟通知值班医师，医师10分钟后到达现场评估，期间仅持续吸氧未启动紧急剖宫产预案，处置时间较《产科危急值管理规范》要求的15分钟内完成决策延长8分钟。

（二）诊疗规范执行存在偏差

1.产后出血预防与处理不精准：613例阴道分娩产妇中，12例（占1.96%）未按《产后出血预防与处理指南》在胎儿前肩娩出后立即使用缩宫素（延迟3-5分钟）；3例剖宫产术中出血（＞1000ml）病例，未及时启动四步止血法（直接行宫腔填纱），导致输血率较科室平均水平高2.1个百分点。

2.新生儿复苏技术参差不齐：23例新生儿窒息（Apgar评分≤7分）复苏中，5例（占21.74%）低年资助产士未规范使用T-组合复苏器（错误调节压力至30cmH?O，超出推荐20-25cmH?O范围），1例因喉镜选择不当（使用直喉镜片为足月新生儿操作）导致声门暴露延迟20秒。

3.抗菌药物使用合理性待优化：369例剖宫产手术中，28例（占7.59%）预防用抗菌药物选择头孢西丁（非Ⅰ类切口推荐药物），12例术后用药超过24小时（其中5例无感染指征），超《剖宫产围手术期预防用抗菌药物管理规范》规定时长1-3天。

（三）护理质量关键环节存在风险点

1.产程观察记录不严谨：抽查150份产程图，23份（占15.33%）存在宫口扩张与胎头下降曲线绘制不连续破膜时间与体温记录间隔超过2小时等问题；4例潜伏期延长（＞20小时）产妇的护理记录未动态评估宫颈条件变化，仅记录继续观察。

2.新生儿安全管理有漏洞：792份满意度问卷中，18位家属反映新生儿接种疫苗后未当面核对姓名；3次现场督查发现，母婴同室暖箱湿度计校准标签过期（分别超期7天、12天、5天），1例新生儿黄疸光疗时未覆盖会阴区（会阴部皮肤出现轻度红斑）。

3.急救物资管理需加强：急救车检查中，2次发现缩宫素注射液与垂体后叶素混放（标识不清），1次米索前列醇未按2-8℃冷藏要求存放（实际温度12℃）；胎心监护仪备用电池充电状态异常（3台电池电量＜50%），影响急诊剖宫产术前评估。

（四）医患沟通与人文关怀需深化

1.知情同意书签署不规范：369例剖宫产知情同意书中，8份（占2.17%）手术风险栏仅勾选出血、感染，未具体说明子宫切除、新生儿损伤等特殊风险；2例双胎妊娠产妇的知情同意书由家属代签（产妇意识清醒但未明确授权），存在法律隐患。

2.健康宣教针对性不足：产后访视记录显示，42例母乳喂养困难产妇中，28例（占66.67%）仅接收按需喂养笼统指导，未针对乳头内陷乳汁淤积等个体问题提供手法纠正、吸奶器使用等具体方案；15例妊娠期糖尿病产妇的饮食指导未结合产后血糖监测结果调整（仍沿用产前食谱）。

3.投诉处理机制待完善：上半年接收有效投诉4例（均为产程等待时间长护理响应慢），其中2例处理结果仅口头反馈，未形成书面整改报告；1例因沟通不当引发的纠纷，科室未在24小时内组织内部分析会（延迟至72小时）。

二、整改措施与实施情况

（一）强化核心制度执行，筑牢安全底线

1.完善三级查房质控体系：医务科牵头修订《产科三级查房实施细则》，明确住院医师每班评估+异常情况即时汇报、主治医师每日2次重点查房、主任医师每周2次疑难病例查房的具体要求；建立查房记录电子审核系