手足口病合并心肌炎个案护理.docxVIP

手足口病合并心肌炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患儿，男，3岁，体重15kg，籍贯河南省郑州市，无过敏史，既往体健，无心脏病、传染病等既往病史，无手术、外伤史，按国家计划免疫程序完成疫苗接种。患儿父母均为健康成年人，无家族遗传性疾病史，家庭居住环境整洁，卫生条件良好。患儿于2025年X月X日因“手足口腔皮疹3天，发热伴胸闷2天”由家长陪同入院，入院诊断为“手足口病（重型）合并病毒性心肌炎”。

（二）主诉与现病史

患儿家长主诉：患儿3天前无明显诱因出现口腔疼痛，拒食，家长发现口腔黏膜有“小水泡”，未予特殊处理；2天前手足掌侧出现红色皮疹，伴发热，最高体温39.5℃，口服“布洛芬混悬液”后体温可暂时降至38℃左右，但约4小时后体温再次升高，同时患儿出现轻微胸闷，活动后症状加重，安静休息后可缓解；1天前患儿胸闷症状较前明显，哭闹时出现面色稍苍白，无气促、呼吸困难，无呕吐、腹泻，无惊厥、意识障碍，家长遂带患儿至我院急诊就诊，急诊查血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例32%，C反应蛋白15mg/L；心肌酶谱示肌酸激酶（CK）280U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L，乳酸脱氢酶（LDH）350U/L；心电图示窦性心动过速、ST-T段轻度压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联），急诊以“手足口病合并心肌炎”收入儿科重症监护室（PICU）。

患儿自发病以来，精神状态差，睡眠不安稳，进食量较平时减少约70%，仅能少量饮用温凉米汤，大小便正常，近2天体重无明显变化。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温39.2℃，脉搏130次/分，呼吸28次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，查体合作。全身皮肤无黄染、出血点，手足掌侧及指（趾）间可见多个直径0.2-0.5cm红色斑丘疹，部分丘疹顶端有灰白色小疱疹，疱疹壁较厚，无破溃、渗液；口腔黏膜（颊黏膜、舌面、咽峡部）可见多个直径0.3-0.6cm疱疹，疱疹周围有红晕，部分疱疹已破溃形成浅表溃疡，有少量分泌物。

颈部柔软，无抵抗，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常；心尖部无震颤，心界无扩大；心率130次/分，心律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无腹胀，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢活动自如，关节无红肿，神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞比例65%（参考值40%-75%），淋巴细胞比例32%（参考值20%-50%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白125g/L（参考值130-175g/L），血小板计数250×10?/L（参考值125-350×10?/L），C反应蛋白15mg/L（参考值0-10mg/L）；血生化：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶58U/L（参考值13-35U/L），总胆红素12μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾4.2mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L）；心肌酶谱（入院当日）：CK280U/L（参考值25-200U/L），CK-MB45U/L（参考值0-25U/L），LDH350U/L（参考值109-245U/L），α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）280U/L（参考值72-182U/L）；心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）；手足口病病毒检测：咽拭子肠道病毒71型（EV71）核酸阳性，柯萨奇病毒A16型（CoxA16）核酸阴性。

影像学与心电图检查：胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，肺门结构正常，心影大小、形态未见明显异常，膈面光滑，肋膈角锐利；心脏彩超（入院第2日）：左心室舒张末期内径28mm（参考值22-32mm），左心室收缩末期内径18mm（参考值12-20mm），左心室射血分数（LVEF