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十八项医疗质量安全核心制度

一、患者安全的基石：源头把控与身份识别

医疗服务的起点，在于对患者的准确识别与信息的可靠传递。这是所有医疗行为安全实施的前提。

1.患者身份识别制度

此项制度的核心在于“准确识别”。在任何诊疗操作前，尤其是在实施有创操作、输血、使用特殊药品等关键环节，必须采用至少两种身份识别方式（如姓名、病历号），严禁仅以床号作为识别依据。对于意识不清、儿童、老年痴呆等特殊患者，应采用腕带识别等辅助手段，并主动与家属核对。其目的在于从源头上杜绝因身份混淆导致的医疗差错。

2.查对制度

查对制度贯穿于医疗活动的全过程，包括医嘱查对、服药注射查对、输血查对、手术患者查对、器械敷料查对、标本采集查对等等。“三查七对”是其经典体现，但实践中应根据具体操作的风险级别，制定更为细致和严格的查对流程。强调“双人查对”在高风险操作中的应用，确保每一个环节都准确无误，将人为差错降至最低。

二、诊疗行为的核心规范：决策、执行与监督

医疗行为的规范性直接决定了医疗质量与安全，核心制度在此层面构建了严密的管理体系。

3.三级查房制度

三级查房是确保医疗质量的核心机制之一，通过主治医师、副主任/主任医师（或科主任）的层级负责制，实现对患者诊疗方案的集体研讨、把关与优化。查房过程不仅是解决医疗问题的过程，也是教学相长、提升团队整体诊疗水平的过程。上级医师应对下级医师的诊疗思路和措施进行指导与修正，确保诊疗方案的科学性与适宜性。

4.首诊负责制

“谁接诊、谁负责”是首诊负责制的精髓。首诊医师需对患者的初步诊断、紧急处理、病情评估及后续诊疗路径的选择与转诊负责，确保患者得到连续、有效的医疗服务，避免推诿扯皮现象，保障患者就医权利。

5.会诊制度

当患者病情复杂、涉及多学科问题或超出本科室诊疗范围时，会诊制度确保了及时获取专业支持。会诊分为科内、科间、院内、院外等不同级别，对会诊的请求、响应时限、会诊记录、会诊意见的落实均有明确要求。其目的在于整合医疗资源，为患者提供最佳诊疗方案。

6.急危重患者抢救制度

生命至上，抢救优先。此项制度规范了急危重患者抢救的组织、流程、人员职责、设备药品保障及记录要求。强调抢救过程中的团队协作、快速反应和有效沟通，确保每一位急危重患者都能得到及时、规范、高效的救治。

7.手术安全核查制度

手术是高风险医疗行为，手术安全核查制度旨在通过术前、术中、术后三个关键时间点，由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同核对患者身份、手术方式、手术部位等核心信息，确保“正确的患者、正确的手术、正确的部位”，是防范手术差错的关键防线。

8.手术分级管理制度

根据手术的技术难度、复杂性和风险程度，对手术进行分级，并对不同级别手术的医师资质进行限定。这一制度确保了手术医师的能力与手术难度相匹配，有利于保障手术安全，促进手术技术的规范开展与有序提升。

9.新技术和新项目准入制度

医疗技术的创新是推动医学进步的动力，但也伴随着潜在风险。此项制度要求对引进或开展的新技术、新项目进行严格的可行性论证、伦理审查、风险评估和准入审批，并实施全程追踪管理，确保其在安全可控的前提下应用于临床。

10.处方管理制度

处方是医师开具的、作为患者用药凭证的医疗文书。处方管理制度规范了处方的开具、审核、调配、核对和用药指导等环节，重点在于保障用药安全、合理，防止用药差错，促进临床合理用药。

11.查对制度（再次强调其贯穿性）

此处再次提及，是为了强调查对并非孤立存在于某一环节，而是应贯穿于医疗活动的始终，从医嘱下达、药品调配、检验检查样本采集与运送，到治疗措施的执行，均需严格执行查对，确保每一个医疗行为的准确性。

三、医疗质量的保障：过程管理与持续改进

医疗质量的提升，依赖于对医疗全过程的精细化管理和对不良事件的有效应对与持续改进。

12.病历书写基本规范与管理制度

病历是医疗活动的原始记录，是医疗质量评估、医疗纠纷处理、医学科研教学的重要依据。病历书写基本规范对病历的及时性、真实性、完整性、规范性提出了明确要求；管理制度则涉及病历的形成、保管、借阅、复制等环节，确保病历资料的安全与规范使用。

13.临床用血审核制度

血液资源宝贵且具有潜在风险。临床用血审核制度要求对用血指征、用血申请、血液发放、输血过程及输血疗效进行全程审核与监控，旨在保障临床用血安全、合理、有效，避免滥用和浪费。

14.分级护理制度

根据患者病情的轻重缓急和自理能力，实施不同级别的护理。分级护理制度明确了各级护理的要点和护理频次，旨在为患者提供个体化、专业化的护理服务，保障患者安全，促进康复。

15.医疗技术临床应用管理办法（与新技术准入制度相辅相成）

此项制度更侧重于对已准入医疗技术临床应用过程的动态管理，包括医师授权、质量控制、不良事件监测与上报、培训考核等