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2025年卫生院医疗质量自查报告

为全面提升医疗服务质量，强化医疗安全管理，我院严格对照《医疗机构医疗质量安全核心制度要点》《基层医疗卫生机构医疗质量管理暂行办法》等文件要求，于2025年6月组织医务科、护理部、院感科、药械科等多部门联合开展医疗质量专项自查工作。本次自查覆盖门诊、住院、急诊、公共卫生等全流程，通过查阅病历、现场查看、人员访谈、系统数据抽取等方式，对医疗质量关键环节进行深度梳理，现将自查情况报告如下：

一、医疗质量管理制度落实情况

我院始终将医疗质量安全作为核心工作，建立了“院长-分管院长-科室负责人-质控员”四级质控体系。2024年修订完善《医疗质量安全管理委员会工作制度》《科室质量与安全管理小组职责》等18项制度，2025年上半年新增《基层首诊负责制实施细则》《危急值报告流程优化方案》2项制度，确保制度与业务发展同步。各科室每月召开质量安全分析会，医务科每季度汇总全院质量数据并形成分析报告。2025年1-6月共召开院级质量安全会议3次，科室级会议42次，分析问题67项，整改完成64项，整改率95.5%。

在人员培训方面，2025年累计开展医疗质量相关培训12场，覆盖全员268人次（含乡村医生），培训内容包括病历书写规范、手术安全核查、抗菌药物合理使用等。通过闭卷考试检验培训效果，平均成绩89.6分，90分以上占比78%，较2024年同期提升5个百分点。针对考试中暴露的“危急值报告范围掌握不牢”问题，6月开展专项强化培训，重新梳理23项危急值指标，制作口袋手册发放至每位医护人员。

二、医疗安全核心制度执行情况

1.首诊负责制：通过调取门诊日志、住院登记系统及患者回访，抽查2025年1-5月门诊患者320例、住院患者112例，未发现推诿患者现象。但存在1例“首诊医生未及时将检查结果反馈患者”问题（已对责任人进行批评教育并纳入绩效考核）。

2.三级查房制度：住院患者三级查房执行率100%，其中主治医师每周查房≥2次（抽查病历50份，实际平均2.8次），副主任医师每月查房≥1次（抽查病历50份，实际平均1.2次）。存在问题：3份病历副主任医师查房记录仅标注“病情稳定”，未体现具体分析；2份病历主治医师查房记录与住院医师记录重复。已要求科室加强查房记录书写培训，医务科每月随机抽查5份病历并通报。

3.会诊制度：2025年1-6月开展院内会诊108次、院外会诊12次（均为上级医院专家远程会诊），会诊及时率100%。但2例院内会诊存在“申请单填写不规范（未注明会诊目的）”问题，已修订《会诊申请单模板》，增加“会诊目的”必填项。

4.病例讨论制度：疑难病例讨论、死亡病例讨论执行率100%。2025年1-6月开展疑难病例讨论23次、死亡病例讨论4次（均为终末期肿瘤患者）。讨论记录完整率98%，1例记录缺失“护士长护理意见”，已要求护理部同步参与病例讨论并规范记录。

5.手术安全核查制度：2025年开展Ⅰ、Ⅱ级手术47例（均为体表肿物切除、清创缝合等），手术安全核查执行率100%。核查内容覆盖患者身份、手术部位、麻醉安全等7项，未发现漏项。但3例手术存在“手术物品清点记录单签名不规范（代签）”问题，已组织手术室人员学习《手术安全核查规范》，明确“谁执行、谁签名”原则。

6.危急值报告制度：2025年1-6月接收危急值报告112例（主要为血钾异常、血糖过高、白细胞显著升高），报告及时率100%，处理记录完整率99%。1例因检验设备故障导致危急值延迟30分钟报告，已联系设备厂商升级系统，增加“危急值自动提醒”功能。

三、诊疗规范与临床路径执行情况

我院严格执行国家和省级发布的临床路径与诊疗指南，2025年将高血压、糖尿病、肺炎等12个常见病种纳入临床路径管理。1-6月纳入路径管理病例386例，入径率82%，完成率91%（未完成病例主要因患者自动出院）。通过抽查50份病历，92%的病例诊疗流程符合路径要求，8%存在“辅助检查超范围”问题（主要为患者要求增加检查项目），已在门诊医生站设置“临床路径提醒”功能，限制非必要检查。

在合理用药方面，2025年1-6月门诊处方平均费用89.6元，较2024年同期下降5.2元；住院次均药费420元，占比41%（低于50%的控制目标）。通过处方点评（每月100张），不合理处方率从2024年的12%降至2025年的5%，主要问题为“溶媒选择不当”（占不合理处方的40%）和“老年患者用药剂量未调整”（占30%）。针对前者，药剂科编制《常用注射剂溶媒选择手册》；针对后者，在HIS系统设置“老年患者用药剂量提醒”功能，2025年6月相关问题已减少70%。

抗菌药物管理方面，门诊抗菌药物使用率8.6%（低于15%的目标），住院患者抗菌药物使用率32%（低于6