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妊娠合并急性胆囊炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李女士，28岁，孕20周（末次月经2025年1月10日，预产期2025年10月17日），G1P0（孕1产0），因“右上腹持续性疼痛3小时，伴发热、恶心”于2025年5月20日14:00入院。患者无特殊职业暴露史，无烟酒嗜好，家族中无胆囊炎、胆结石病史，无妊娠期并发症病史。

（二）主诉与现病史

患者入院前3小时进食油腻食物（油炸鸡翅2个、红烧肉100g）后，突发右上腹持续性胀痛，疼痛向右侧肩背部放射，伴恶心（未呕吐）、发热，自行测量体温38.8℃，无阴道流血、腹痛（宫缩痛），无头晕、心慌。家属陪同前往我院急诊，急诊查体示右上腹压痛、墨菲征阳性，急查血常规、肝功能及腹部B超后，以“妊娠合并急性胆囊炎”收入产科病房。患者自发病以来，精神差，未进食，小便正常，未排便，体重较孕前增加4kg（孕期正常增重范围）。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无胆囊炎、胆结石病史，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史（否认青霉素、头孢类等药物过敏）。平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量正常。2025年1月确诊妊娠，定期在我院产检，孕早期无孕吐反应，孕12周NT检查（胎儿颈项透明层厚度）1.8mm（正常2.5mm），孕16周唐氏筛查低风险，孕18周B超检查示胎儿发育与孕周相符，无异常发现。

（四）体格检查

生命体征：体温38.9℃（腋温），脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，被动左侧卧位（自述此体位疼痛稍缓解），皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

胸部检查：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查：腹部膨隆（符合孕20周子宫大小），右上腹压痛明显，墨菲征阳性（按压右上腹胆囊点，患者深吸气时因疼痛突然屏气），无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分），无宫缩（手测子宫无规律性变硬）。

产科检查：宫高18cm（孕20周正常宫高16-20cm），腹围86cm，胎心145次/分（正常110-160次/分），胎动正常（每小时4-5次），无阴道流血、流液，宫颈管长度3.5cm（正常≥3cm，无早产风险）。

（五）辅助检查

血常规（2025年5月20日14:30，急诊）：白细胞计数15.6×10?/L（正常3.5-9.5×10?/L），中性粒细胞百分比88%（正常40%-75%），淋巴细胞百分比10%（正常20%-50%），红细胞计数3.8×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白115g/L（正常115-150g/L），血小板计数220×10?/L（正常125-350×10?/L），提示细菌感染。

肝功能（2025年5月20日14:35，急诊）：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶（AST）72U/L（正常13-35U/L），总胆红素18.5μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（正常0-6.8μmol/L），间接胆红素12.3μmol/L（正常1.7-13.7μmol/L），白蛋白38g/L（正常35-50g/L），提示肝功能轻度受损（与胆囊炎症刺激相关）。

炎症指标（2025年5月20日14:40，急诊）：C反应蛋白（CRP）65mg/L（正常10mg/L），降钙素原（PCT）0.8ng/mL（正常0.5ng/mL），提示急性炎症反应。

腹部B超（2025年5月20日15:00，急诊，产科专用探头，避开子宫）：胆囊大小9.5cm×4.2cm（正常长径9cm，前后径3cm），胆囊壁增厚，厚度0.5cm（正常0.3cm），胆囊腔内可见多个点状强光点（直径2-3mm），后方伴弱声影，胆总管直径0.6cm（正常0.8cm），肝内胆管无扩张，胰腺形态、大小正常，未见明显异常回声，提示急性胆囊炎伴胆囊内小结石。

产科B超（2025年5月20日16:00，病房）：胎儿双顶径5.0cm（符合孕20周，正常4.88±0.58cm），股骨长3.6cm（正常3.35±0.47cm），腹围15.2cm（正常14.80±1.89cm），羊