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少量心包积液观察期个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李桂兰，女性，58岁，住院号20250312008，因“胸闷、气短1周，加重伴乏力2天”于2025年3月12日10：00收入心血管内科。患者职业为退休教师，已婚，育有1子，家属陪伴入院，家庭支持系统良好，无吸烟、饮酒史，否认疫区旅居史及传染病接触史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后症状加重（如爬3层楼梯后需休息10分钟缓解），休息后可减轻，夜间需高枕卧位入睡，无胸痛、发热、咳嗽、咳痰等不适，未予特殊处理。2天前上述症状加重，日常洗漱后即感气短、乏力，夜间无法平卧，需坐起休息方能缓解，遂于当地社区医院就诊，查胸片提示“心影增大”，为进一步诊治转诊至我院。急诊完善心电图示“窦性心律，肢体导联低电压”，以“心包积液原因待查”收入院。患病以来，患者精神差，食欲减退，睡眠质量差，大小便正常，近1周体重无明显变化。

（三）既往史与过敏史

既往高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片30mg每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；否认手术、外伤史；否认输血史；无青霉素、头孢类等药物过敏史，无食物过敏史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，呈急性病容，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，无水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常；心界无扩大，心音遥远，心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如；四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（2025年3月12日，急诊）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，均在正常范围。

生化检查（2025年3月12日，急诊）：谷丙转氨酶45U/L（正常范围0-40U/L，轻度升高），谷草转氨酶38U/L（正常范围0-40U/L），血肌酐78μmol/L（正常范围44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），血钠136mmol/L（正常范围135-145mmol/L），血糖5.6mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），总胆固醇5.2mmol/L（正常范围5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常范围1.7mmol/L，轻度升高）。

心肌标志物（2025年3月12日，急诊）：肌酸激酶65U/L（正常范围26-140U/L），肌酸激酶同工酶8U/L（正常范围0-25U/L），肌钙蛋白I0.01ng/ml（正常范围0.03ng/ml），均正常。

B型脑钠肽（2025年3月12日，急诊）：85pg/ml（正常范围100pg/ml），正常。

甲状腺功能（2025年3月13日）：促甲状腺激素2.5mIU/L（正常范围0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸4.2pmol/L（正常范围3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素12.5pmol/L（正常范围12-22pmol/L），均正常。

风湿免疫指标（2025年3月14日）：抗核抗体阴性，类风湿因子10IU/ml（正常范围0-20IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体阴性，均正常。

胸片（2025年3月12日，急诊）：心影呈“烧瓶样”改变，心胸比0.52（正常范围0.5）