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睡眠障碍合并焦虑症个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李娟，女性，45岁，某中学语文教师，本科学历，已婚，育有1女（16岁，高中在读），家庭关系和睦。患者于202X年X月X日因“入睡困难伴间断心悸、紧张不安6月余，加重1周”入院。入院时神志清楚，精神萎靡，主动体位，查体合作。患者自述近6个月因负责毕业班教学，工作压力显著增加，逐渐出现睡眠问题及焦虑情绪，初期未重视，近1周因班级月考成绩下滑，症状明显加重，影响正常工作与生活，遂至我院心理科就诊，门诊以“睡眠障碍、焦虑状态”收入院。

（二）主诉

入睡困难伴间断心悸、紧张不安6月余，加重1周，每日总睡眠时间不足4小时，夜间易醒，醒后难以再次入睡。

（三）现病史

患者6个月前接手高三毕业班语文教学任务后，因担心学生高考成绩、频繁加班批改作业，开始出现入睡困难，每晚卧床后需1-2小时才能入睡，夜间偶有觉醒，觉醒后需30分钟至1小时恢复睡眠，每日总睡眠时间约5小时。白天自觉乏力、注意力不集中，备课效率下降，但未影响正常教学工作，未就医。3个月前，患者出现间断心悸，多在备课或思考教学问题时发作，持续数分钟至10分钟，自行休息后可缓解，同时伴紧张不安，对学生课堂表现、作业完成情况过度担忧，偶有“学生考不好怎么办”“自己教不好怎么办”的想法，仍未系统治疗。1周前，班级月考语文平均分低于年级平均水平，患者焦虑情绪明显加重，入睡困难加剧，卧床后需2-3小时入睡，夜间觉醒3-4次，总睡眠时间不足4小时，白天疲乏明显，无法集中精力备课，甚至出现“不想去学校”的念头，为求进一步治疗入院。患者自发病以来，食欲下降，每日进食量约为平时的2/3，体重6个月内下降3kg（入院时体重52kg，身高160cm，BMI20.3kg/m2）；二便正常；无自伤、自杀念头。

（四）既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；10年前因“急性阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好；否认重大外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（五）体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。身高160cm，体重52kg。神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝反射）存在，病理反射（Babinski征、Chaddock征）未引出，脑膜刺激征阴性。

（六）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数210×10?/L，均在正常范围；生化全项：空腹血糖5.3mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常；甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L，均符合正常标准，排除甲状腺功能异常所致症状。

影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常；腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显器质性病变；头颅CT：脑实质未见明显出血、梗死灶，脑室系统无扩张，脑沟、脑回未见异常。

其他检查：心电图：窦性心律，心率88次/分，未见ST-T段异常，排除心肌缺血所致心悸；动态心电图：24小时窦性心律，平均心率82次/分，最高心率105次/分（发生于白天活动时），最低心率65次/分（发生于夜间睡眠时），未见心律失常；多导睡眠监测（PSG）：监测时间7.5小时，入睡潜伏期55分钟，总睡眠时间4.2小时，睡眠效率52%，觉醒次数4次，