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2025年卫生院药品管理自查报告

为全面落实《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药事管理规定》等法律法规要求，进一步规范药品管理流程，保障患者用药安全，我院于2025年9月至10月组织药事管理与药物治疗学委员会、药学部、质控科等多部门联合开展药品管理专项自查工作。自查覆盖全院12个临床科室、3个药房（门诊药房、急诊药房、住院药房）及2个药库（中心药库、急救药品库），涉及化学药、中成药、生物制品等5大类共876个品规药品。现将自查情况汇报如下：

一、药品管理体系建设与制度执行情况

我院始终将药品管理作为医疗质量安全的核心环节，建立了“院领导-药事管理委员会-药学部-临床科室”四级管理体系。药事管理与药物治疗学委员会由分管院长任主任，成员涵盖药学、临床、护理、感控等多学科专家，每季度召开专题会议研究药品管理重大事项。2025年结合国家最新发布的《医疗机构药品管理指南》及省级药品监管部门要求，修订完善了《药品采购管理制度》《药品验收与入库规程》《药品储存养护标准》《特殊管理药品管理办法》等18项制度，新增《国家集中带量采购药品专项管理细则》《药品电子追溯系统操作规范》2项制度，确保制度与政策同步更新。

制度执行方面，药学部设专职质量管理员2名，每日对药品采购、验收、储存、调配等环节进行动态监管；质控科每季度开展全院药品管理质量抽查，抽查覆盖率达30%。2025年1-10月共召开药事管理委员会会议4次，审议通过药品目录调整方案2次（新增国家集采药品23个品规，淘汰临床使用率低于5%的药品11个品规），分析药品不良反应报告37例，针对2例因储存温度波动导致的药品质量问题制定整改措施并跟踪落实。

二、药品采购与验收管理

药品采购严格执行“集中采购、规范渠道”原则。所有药品均通过省级药品集中采购平台采购，国家集采药品执行率100%。2025年1-10月药品采购总金额较去年同期下降12%，其中国家集采药品占比提升至45%，有效降低了药占比。供应商管理方面，建立了供应商资质动态审核机制，要求供应商提供《药品生产许可证》《药品经营许可证》、营业执照、质量保证协议等12项资质文件，每半年复核一次。目前合作的15家供应商中，13家为长期合作的AAA级诚信企业，2家为新增的省级配送企业，均通过资质审核。

药品验收环节实行“双人核对+信息化验证”制度。验收人员需核对药品名称、规格、数量、批号、有效期、生产企业、批准文号等信息，并通过扫码验证电子监管码与采购订单一致。2025年共验收药品892批次，其中3批次因监管码信息与订单不符（2批次为配送错误，1批次为系统录入延迟），均当场拒收并联系供应商处理。验收记录完整保存，包括验收时间、验收人、药品信息、质量状况等内容，保存期限为药品有效期满后2年，符合法规要求。

三、药品储存与养护管理

药库及药房储存环境严格符合《药品经营质量管理规范》（GSP）要求。中心药库划分为常温区（0-30℃）、阴凉区（不超过20℃）、冷藏区（2-8℃），各区域配备温湿度自动监测系统，每30分钟自动记录一次数据，异常情况（温度±2℃、湿度±5%）自动报警并推送至质量管理员手机。2025年1-10月温湿度超标报警3次（均为空调故障导致），均在30分钟内修复并记录，未造成药品质量影响。

药品摆放实行“色标管理”，合格区（绿色）、待验区（黄色）、不合格区（红色）标识清晰，不同批号药品分开存放，近效期药品（距有效期6个月内）单独存放并设置醒目标识。药学部每月开展库存药品质量检查，重点检查易受温湿度影响的生物制品（如胰岛素、人血白蛋白）、中药饮片（如阿胶、枸杞）等。2025年共检查出近效期药品47个品规（主要为季节性用药如感冒类中成药），通过内部调剂（调配至下级卫生室）、联系供应商退换等方式处理45个品规，剩余2个品规因临床确需少量使用，已标注“近效期慎用”并加强使用监测。

中药饮片管理单独设置饮片库，配备防潮、防虫、防鼠设施，中药斗谱编排符合“斗谱排列原则”，毒性中药饮片（如生川乌、生草乌）专库专柜、双人双锁管理。2025年中药饮片验收合格率99.2%，主要不合格项为部分饮片杂质含量略超标（≤2%），均按规定挑拣后使用。

四、药品调配与使用管理

药品调配严格执行“四查十对”制度（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断）。门诊药房配备智能发药系统，患者取药时系统自动提示药品用法用量、注意事项，药师同步进行口头核对；住院药房实行“单剂量调配”，摆药后双人复核并打印标签，标签内容包括患者姓名、住院号、药品名称、剂量、用法、时间等，确保用药准确。

处方审核实行“前置审核+事后点评”双轨制。前置审核通过医院信息系统（HIS）与合理用药监测系统（PASS）对接，对