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2025年卫生院医疗安全自查整改报告范文

为全面落实医疗安全主体责任，切实保障患者安全和医疗质量，我院于2025年3月至5月开展了为期3个月的医疗安全专项自查整改工作。本次自查以《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》《医疗机构从业人员行为规范》等文件为依据，覆盖门诊、急诊、住院、药房、检验、影像等全部业务科室及后勤保障环节，通过现场核查、病历评审、设备检测、人员访谈等方式，系统梳理风险隐患，制定整改方案并推进落实。现将具体情况报告如下：

一、自查工作开展情况

（一）组织保障。成立由院长任组长，分管医疗、护理、院感的副院长任副组长，医务科、护理部、院感科、质控科、设备科、药剂科等部门负责人为成员的专项工作组，下设综合协调、质量督查、院感防控、设备保障4个专项小组，明确职责分工，制定《2025年医疗安全自查工作方案》，召开动员部署会3次，组织专题培训2场，覆盖全员216人次。

（二）自查范围。聚焦“医疗质量、患者安全、院感控制、设备管理”四大核心领域，重点排查18项医疗质量安全核心制度执行情况、3类高风险操作（手术、急诊抢救、有创检查）全流程管理、6类关键设备（除颤仪、呼吸机、检验分析仪、心电图机、消毒设备、急救药品柜）性能状态，以及门急诊、住院部、治疗室、手术室、药房、医疗废物暂存点等12个重点区域的安全隐患。

（三）自查方式。采取“全面排查+重点抽查”相结合，通过：①病历质量评审：随机抽取2024年10月至2025年2月出院病历268份、运行病历120份，重点检查三级查房、会诊记录、手术知情同意书等核心内容；②现场操作考核：对急诊科、手术室、产房等科室进行急救技能、院感操作现场考核，覆盖医护人员78人次；③设备全检：委托第三方机构对32台（套）医疗设备进行计量校准和性能检测；④患者满意度调查：发放问卷300份，收集意见建议56条；⑤多部门联合督查：开展夜查房、节假日查房15次，突击检查值班值守、危急值报告等制度落实情况。

二、存在的主要问题

（一）医疗核心制度执行存在薄弱环节。三级查房制度落实不到位，抽查的120份运行病历中，23份存在上级医师查房记录不及时、内容简略问题（占比19.2%），其中6份为住院超过72小时患者，查房频次未达要求；会诊制度执行有漏洞，跨科室普通会诊平均完成时间4.2小时（规定≤24小时但提倡及时完成），但12份急诊会诊中，3份响应时间超过30分钟（规定≤10分钟）；手术安全核查制度落实不严格，5例择期手术中，2例未在麻醉开始前完成三方核查（漏查患者身份、手术部位）；危急值报告流程存在延迟，检验科室与临床科室间3次通过电话报告后未及时在系统补录，1次放射科发现肺栓塞危急值，因值班医师外出未第一时间联系到主管医生，导致处理延迟35分钟。

（二）医疗质量控制体系需进一步完善。门诊处方合格率92.3%（目标≥95%），主要问题为诊断与用药不符（占比31%）、用法用量书写不规范（占比28%）；住院患者抗菌药物使用强度（AUD）为48.2DDDs（目标≤40DDDs），其中呼吸科、外科使用强度分别达56.7和52.3；检验报告危急值登记不完整，2024年12月至2025年2月共登记危急值87例，其中11例缺少临床处理反馈记录（占比12.6%）；护理文书书写存在错漏，40份护理记录中，7份存在生命体征记录不连贯（如体温单漏画1次测量值）、8份静脉输液巡视记录时间与实际不符（提前或延迟记录）。

（三）医院感染管理存在隐患。治疗室紫外线消毒记录不规范，抽查3个治疗室的120天消毒记录，其中25天未填写累计照射时间（占比20.8%），1个治疗室因紫外线灯管老化（使用超800小时未更换），实际消毒效果仅达标准值的75%；手卫生依从性不足，通过现场观察和监控抽查，医务人员手卫生依从率78%（目标≥90%），其中门诊医生、药房工作人员依从率分别为72%和65%；医疗废物分类存放不规范，1次突击检查发现治疗室将使用过的棉签（感染性废物）与废弃输液贴（一般性废物）混装，1个科室利器盒装载量超过3/4未及时更换；口腔科器械清洗消毒流程存在漏洞，1台牙科手机未做到“一人一用一消毒”，2次检测发现器械表面菌落数超标（标准≤20cfu/件，实际达35-40cfu/件）。

（四）医疗设备与药品管理需加强。部分设备维护不及时，心电图机（型号：ECG-301）因长期未校准，2次检测发现ST段测量误差达0.1mV（标准≤0.05mV）；除颤仪备用电池电量不足，3台除颤仪中1台备用电池仅能维持20分钟（标准≥30分钟）；中药房温湿度监控系统数据记录不连续，4月15日至17日因系统故障未保存数据，期间部分中药饮片（如当归、黄芪）存储湿度达70%（标准≤60%）；急救药品管理存在隐患，急诊科急救药品柜中2支肾上腺素注射液过期（2025