医院数据的验证.docxVIP

文件名称

文件类别：制度

文件编号：

ZG-AZ-0002-001

数据的验证

责任部门：质量管理部

首发日期：2014-10-28

附件：1个共1页

新订日期：2014-10-28

版本：第1版，3页

1.标准

1.1医院运用内部流程验证数据QPS.6?

1.2数据反映不良趋势和变异时，应对数据进行分析QPS.8.?

2.目的

数据验证是了解数据质量，建立决策制定者对数据持有的信心水平的重要手段，通过对数据的监测分析与验证，使被监测的数据达到真实有效的目的，为医院决策提供重要依据。

3.范围

3.1适用范围：与数据相关的人员、流程。

3.2流程范围：从数据收集到分析、反馈的每个环节。

4.定义

数据的验证是指在数据的收集、整理、分析等过程中，对数据进行检查验证其真实性、准确性和完整性等目标的过程。

5.权责

管理权责：由医院质量管理部负责，病案室、网络中心及相关部门协助。

6.参考文献

6.1第五版《JCI医院评审标准》，2014年

6.2卫生部《三级综合医院等级评审标准》，2011年

7.政策：

7.1当所收集的数据有效时，质量改进项目才有效。如果数据存在偏差，在质量改进方面的努力也将不起作用。因此，衡量的可靠性和有效性是所有改进举措的核心。为确保收集到真正有用的数据，需具备适当的内部数据验证流程。数据验证在以下情况中最为重要：

a)执行新措施时（尤其是旨在帮助医院评估和改进重要临床过程或结果的临床措施）；

b)数据将公布在医院网站上或通过其他渠道进行发布时；

c)现有措施变更时，例如数据收集工具改变或数据提取流程或提取人员改变；

d)现有措施的数据发生无法解释的变化时；

e)数据源改变时，例如部分病历转变为电子格式，因此现在的数据源既可为电子档也可为纸质；

f)数据收集的对象改变时，例如患者平均年龄的变化、并存疾病、研究方案变更、已执行的新实践指南或已引进的新技术和治疗方法。

7.2数据的收集：由各部门/科室主任指定由适当经验、知识和技能的专人负责，对相关数据进行收集，确定数据的排除条件。按照JCI标准的规定，每季将收集的原始数据，整理后递交到质量管理部。递交的原始数据要求完整齐全、真实，不得迟交、不递交或递交虚假原始数据，质量管理部每季对数据进行整合分析并反馈。

7.3数据的验证

7.3.1首次收集与再次收集，收集的要素发生变化时，要判断要素对数据收集的影响，如再次收集数据的人员未参与原有数据的收集。

7.3.2确定有效的样本容量。样本容量的大小，决定了统计调查的方法，当总体的容量非常小的时候，需要进行普查；当总体很大的时候，可随机抽样或重点抽样。

7.3.3原有数据的收集与再次数据的收集，它们的结果需要进行比较，计算正确率。我们规定正确率大于90%，作为目标值。若两次的数据有差异，正确率小于90%时，要采取整改措施，一直达到预期的正确率。

7.3.4在完成规定的上级报表和院内报表外，还需定期会同财务部、医疗部、护理部、医疗客户服务部、信息部等相关部门对资料和信息进行综合处理，做好统计报告与分析评价工作，以满足医院管理层和临床科室对统计资料的需求。

7.3数据的分析对比：数据可以进行不同时期的自身比较、医院内部比较、与同级别医院比较、与法律法规或专科学会等标准比较、与国内外文献或临床路径及临床指南比较。与外部资料进行比较或引用外部文献时须注明文献名称、来源、负责单位或发表人名。

8.黄石市中心医院数据验证流程图

黄石市中心医院数据验证流程图

是否

是

否

9.流程说明

步骤

说明

1.依据指标的分子分母定义收集数据

工作人员应严格按照JCI标准的要求，做好分子分母数据信息的记录工作。组成数据收集的各职能部门/科室，由各部门/科室主任指定专人，按照JCI标准的规定，收集的分子分母数据。

2.核对数据的正确性

不涉及原始数据收集的另一人重新收集数据

3.检视资料的收集方法

1）确定有效的样本容量。（见附件1）样本容量的大小，统计调查的方法，当总体的容量非常小的时候，需要进行普查；当总体很大的时候，需进行随机抽样或重点抽样。收集资料需要验证者比对，数据符合率在≥90%以上认为数据真实有效；

2）比较原始数据和重新收集的数据；

3）收集到符合监测要求的数据除以要监测的数据总数，再乘以100得出精确计算。第二人验证收集的数据与原始收集的数据有90%的匹配率是一个令人满意的基准。

4）当获得的数据元素不相同时，分析原因（如数据定义不清晰）并采取正确的措施；所有正确措施实施以后再次收集新的样本以保证数据收集结果到达令人满意的水平。

4.进行资料的分析

在得到有效数据后，需要对数据进行汇总、整合、分析，对获得的数据信息进行医院内部纵向数据比较，找出其发展规律，以及各要素