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舌炎合并维生素缺乏个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，58岁，退休工人，因“舌部疼痛、麻木1月余，加重伴进食困难3天”于202X年X月X日步行入院，住院号XXXXXXX。身高158cm，入院时体重57kg，BMI22.8kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2）。既往有2型糖尿病8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，每天2次），近3个月自行停用二甲双胍，改为服用“某品牌降糖保健品”（具体成分不详），未规律监测血糖。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。

（二）主诉

舌部疼痛、麻木1月余，加重伴进食困难3天。

（三）现病史

患者1月余前无明显诱因出现舌部烧灼样疼痛，伴舌尖麻木感，进食辛辣、热食时疼痛加重，未重视及正规治疗。1周前于社区卫生服务中心就诊，诊断为“舌炎”，给予西瓜霜喷剂局部喷涂（具体用法不详），症状无缓解。3天前症状加重，舌部疼痛剧烈，进食时疼痛难忍，仅能少量饮用温开水，伴乏力、食欲减退，体重1月内下降约3kg，为进一步诊治来院，门诊以“舌炎、维生素缺乏？2型糖尿病”收入我科。自发病以来，患者精神差，睡眠欠佳（因舌痛影响入睡，每晚仅睡3-4小时），大便干结（2-3天1次），小便正常。

（四）身体评估

全身评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，慢性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、眼睑、结膜、瞳孔、外耳道、鼻腔、咽部均未见异常。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（约4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

局部评估（口腔及舌部）：口唇黏膜轻度充血，无皲裂；口腔内唾液分泌量稍减少，无异味；舌体略肿胀，舌背黏膜呈鲜红色（“牛肉舌”样改变），舌乳头部分萎缩（以舌尖及舌缘明显）；舌缘可见3处浅表溃疡，分别为0.3cm×0.5cm、0.2cm×0.4cm、0.3cm×0.3cm，溃疡边缘整齐，基底潮红，覆盖淡黄色薄假膜，触痛（+），采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛得分为6分；舌尖部麻木感明显，患者自述“舌头感觉不灵敏，像打了麻药”；张口度正常（约3.5cm），无张口疼痛；吞咽功能尚可，进食流质时无呛咳，但吞咽时舌部疼痛加重。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数5.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62.3%（正常50-70%），淋巴细胞百分比31.5%（正常20-40%），红细胞计数3.9×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白118g/L（正常115-150g/L，接近正常下限，提示轻度贫血倾向），血小板计数235×10?/L（正常100-300×10?/L）。

血清维生素水平检测（入院当日）：血清维生素B20.8mg/L（正常参考值1.2-2.4mg/L），血清维生素B12180pg/mL（正常参考值200-900pg/mL），血清叶酸3.2nmol/L（正常参考值4.0-19.0nmol/L），三项指标均低于正常范围，提示维生素B2、B12及叶酸缺乏。

血糖及糖化血红蛋白检测（入院当日）：空腹血糖9.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖13.5mmol/L（正常＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白8.7%（正常4.0-6.5%），提示近2-3个月血糖控制不佳。

肝肾功能检测（入院当日）：血清总蛋白65.2g/L（正常60-80g/L），白蛋白38.5g/L（正常35-50g/L），球蛋白26.7g/L（正常20-30g/L），谷丙转氨酶28U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常0-40U/L），血肌酐68μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.8-7.2mmol/L），肝肾功能指标均在正常范围。

电解质检测（入院当日）：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常2.0-2.7mmo