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肾衰竭合并高钾血症个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，56岁，汉族，退休工人，因“乏力、胸闷3天，尿量减少1天”于202X年X月X日10:00入院。患者已婚，育有1子，家庭支持良好，无吸烟、饮酒史，既往无药物过敏史。入院时身高170cm，体重72kg，BMI24.8kg/m2，属超重范围。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴胸部闷胀感，无胸痛、呼吸困难、恶心呕吐等症状，未予重视；1天前乏力症状明显加重，出现双下肢沉重感，行走需他人搀扶，同时发现尿量较前减少，昨日全天尿量约400ml，伴双下肢对称性水肿，夜间平卧时胸闷加重，遂于今日来院就诊。急诊查电解质示血钾6.8mmol/L，血肌酐890μmol/L，以“慢性肾衰竭（尿毒症期）、高钾血症”收入肾内科病房。

（三）既往史

2型糖尿病15年：长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）、格列美脲片（2mg，每日1次），未规律监测血糖，近半年空腹血糖波动于8.0-10.5mmol/L，餐后2小时血糖未监测。

高血压8年：口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制不佳，近3个月自测血压多在140-150/90-100mmHg。

否认冠心病、脑血管疾病、慢性肝病等其他慢性病史，否认手术、输血史。

（四）身体评估

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP155/105mmHg，SpO?96%（自然空气下）。

全身情况：神志清楚，精神萎靡，贫血貌（睑结膜、甲床苍白），全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双下肢可见凹陷性水肿（膝关节以下明显，按压后凹陷恢复时间约3秒）。

呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，呼吸节律规整，无呼吸困难、三凹征。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率88次/分，律不齐，可闻及偶发室性早搏（约3次/分），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无毛细血管搏动征。

消化系统：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分），无恶心、呕吐、腹胀等不适。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级（可抬离床面但不能对抗阻力），生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射未引出，无头晕、头痛、意识障碍。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常50-70%），血红蛋白85g/L（正常120-160g/L），红细胞压积25.6%（正常40-50%），血小板计数210×10?/L（正常100-300×10?/L），提示中度贫血。

肾功能：血肌酐890μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮28.5mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），尿酸560μmol/L（正常155-428μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）8.2ml/min?1.73m2（正常≥90ml/min?1.73m2），符合慢性肾衰竭尿毒症期诊断。

电解质：血钾6.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血钙1.8mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血磷2.3mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L），提示高钾血症、低钠血症、低钙血症、高磷血症。

尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿潜血（+），尿比重1.010（正常1.015-1.025），尿沉渣镜检：红细胞3-5个/HPF（正常0-3个/HPF），白细胞1-2个/HPF（正常0-5个/HPF）。

血气分析：pH7.28（正常7.35-7.45），PaCO?35mmHg（正常35-45mmHg），PaO?95mmHg（正常80-100mmHg），BE-6mmol/L（正常-3至+3mmol/L），HCO??18mmol/L（正常22-27mmol/L），提示代谢性酸中毒。

心电图：窦性心律，偶发室性早搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波高尖（振幅达0.6mV），QT间期缩短（0.32秒，正常0.35-0.44秒），符合高钾血症典型心电图表现。

腹部超声：双肾体积缩小（左肾8.5cm×4.2cm，右肾8.3cm×4.0cm，正常成人肾长径约10-12cm），