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食管炎合并食管狭窄个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，女性，52岁，因“进行性吞咽困难3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，自述近3个月来进食固体食物时出现吞咽梗阻感，伴胸骨后隐痛，初期可通过饮水缓解，近1周症状加重，进食半流质食物（如小米粥）时亦出现明显梗阻，偶有食物反流，伴反酸、烧心，夜间平卧时症状明显，近1个月体重下降5kg（入院时体重51kg，身高158cm，BMI20.4kg/m2，低于正常范围下限21kg/m2）。患者既往有高血压病史8年，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史；否认长期吸烟、饮酒史，日常饮食偏好辛辣、过烫食物（如火锅、热茶），近5年因工作繁忙，饮食不规律，常熬夜。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现进食馒头、米饭等固体食物时吞咽不畅，自觉食物在胸骨后“卡住”，需饮水才能缓慢下行，偶伴胸骨后针刺样疼痛，疼痛持续数分钟后可自行缓解，未予重视。1个月前上述症状加重，进食面条、馄饨等半流质食物时也出现梗阻感，伴餐后反酸，夜间平卧时反酸明显，偶有食物反流至咽喉部，影响睡眠，遂至当地社区医院就诊，予“多潘立酮片10mgtid”口服，症状无明显改善。近1周患者吞咽困难进一步加重，进食米汤、藕粉等流质食物时仍有梗阻，伴持续性胸骨后隐痛，VAS疼痛评分4分，体重较1个月前再下降2kg，为求进一步诊治来我院，门诊以“食管狭窄原因待查”收入消化内科。

（三）身体评估

生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身评估：患者神志清楚，精神差，面色略苍白，皮肤弹性稍差，未见黄染、皮疹；全身浅表淋巴结未触及肿大；结膜无苍白，巩膜无黄染；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科评估：吞咽功能评估示患者吞咽固体食物（如馒头小块）时梗阻明显，需频繁饮水辅助，吞咽半流质食物（如小米粥）时梗阻较轻，吞咽流质食物（如米汤）时梗阻轻微，偶伴胸骨后疼痛；无呛咳、误吸表现；口腔黏膜完整，无溃疡、出血；咽喉部无红肿、分泌物。

（四）辅助检查

胃镜检查（入院第2天）：食管下段距门齿38-42cm处黏膜充血、水肿，见3处直径约0.3-0.5cm的糜烂灶，表面覆薄白苔，黏膜质脆，触之易出血；距门齿40cm处管腔狭窄，狭窄段长约2.5cm，管腔直径约0.8cm，胃镜镜身（直径0.9cm）通过困难，予一次性球囊（直径1.2cm）扩张治疗1次，扩张过程顺利，患者无明显不适；胃黏膜轻度充血，十二指肠球部及降部未见异常；取食管狭窄处黏膜组织2块送检，病理结果示“鳞状上皮增生，伴慢性炎症细胞浸润，未见异型增生及癌细胞”。

食管钡餐造影（入院第3天）：食管下段见长约3cm的狭窄段，钡剂通过缓慢，狭窄近端食管轻度扩张（直径约2.0cm），钡剂无外溢，胃内钡剂充盈良好，未见龛影及充盈缺损。

实验室检查（入院第1天）：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比58.2%，淋巴细胞百分比35.1%，血红蛋白115g/L（正常参考值120-150g/L），红细胞4.2×1012/L，血小板235×10?/L；生化检查：白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白65g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，血钠138mmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.4mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；幽门螺杆菌（Hp）检测（13C呼气试验）：阴性（DOB值0.8，正常参考值4.0）。

其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心、膈未见异常；腹部超声示肝、胆、胰、脾未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与食管黏膜炎症、糜烂及狭窄导致食物刺激有关

相关因素：食管下段黏膜充血、糜烂，管腔狭窄，食物通过时摩擦、刺激受损黏膜，引发胸骨后疼痛。

证据支持：患者主诉吞咽时