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收缩性心力衰竭重度个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，68岁，已婚，退休工人，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；冠心病病史5年，未规律服用抗血小板药物。患者吸烟30年，每日10支，已戒烟2年；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，已戒酒1年。家族中父亲患有冠心病，母亲患有高血压。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，当时于当地医院就诊，诊断为“收缩性心力衰竭”，给予“利尿剂、ACEI类药物”治疗后症状改善。此后上述症状反复发作，多在劳累、感冒后加重，多次住院治疗。1周前患者因受凉后再次出现胸闷、气促加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有夜间憋醒，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，双下肢逐渐出现水肿，从脚踝蔓延至膝关节，按压呈重度凹陷性，尿量较前减少（每日约800-1000ml），食欲下降，伴乏力、头晕，无胸痛、咯血，无发热、寒战。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“收缩性心力衰竭（重度）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”收入我科。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，巩膜无黄染，球结膜轻度水肿。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。

胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及大量湿性啰音，可闻及散在哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，未闻及心包摩擦音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，质软，边缘钝，有轻压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：双下肢重度凹陷性水肿，从脚踝至膝关节，双侧足背动脉搏动减弱，四肢末梢稍凉，无杵状指（趾）。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比72%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

生化检查：谷丙转氨酶58U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶65U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），血肌酐135μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮9.8mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），空腹血糖8.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。

心肌标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常参考值0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-25U/L），脑钠肽（BNP）4500pg/ml（正常参考值100pg/ml）。

心电图：窦性心动过速，心率112次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置，提示心肌缺血。

心脏超声：左心室舒张末期内径（LVEDD）65mm（正常参考值男性55mm），左心室收缩末期内径（LVESD）52mm（正常参考值男性40mm），左心室射血分数（LVEF）28%（正常参考值50%），左心房扩大（前后径45mm），室间隔及左心室后壁增厚（室间隔厚度12mm，左心室后壁厚度11mm），二尖瓣中度反流，主动脉瓣轻度反流，提示重度收缩性心力衰竭、左心扩大、心肌肥厚。

胸部X线片：心影增大，呈“普大型心”，肺门影浓，双肺中下野可见片絮状模糊阴影，提示肺淤血、肺水肿。

尿常规：尿蛋白（+），尿糖（++），尿比重1.025（正常参考值1.015-1.025）。

（五）病情评估与诊断

病情评估：患者为老年男性，有高血压、糖尿病、冠心病等多种基础疾病，此次因受凉诱发心力衰