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2025年年度医疗质量安全管理的工作总结

2025年，在国家卫生健康委《医疗质量安全提升行动方案（2023-2025年）》指导下，我院以“强基础、抓重点、防风险、促协同”为工作主线，围绕医疗质量安全核心制度落实、关键环节风险管控、全流程信息化支撑、全员能力提升四大维度，系统推进医疗质量安全管理体系优化，全年未发生重大医疗安全责任事件，各项核心质量指标持续改善，患者安全目标达成率较上年提升5.2个百分点，为高质量发展提供了坚实保障。现将本年度重点工作及成效总结如下：

一、以制度优化为根基，筑牢质量安全管理体系

本年度以《医疗质量安全核心制度要点（2025年版）》落地为契机，组织多学科专家对现有18项核心制度进行全面梳理，结合近三年医疗安全事件分析报告及临床反馈，修订完善《疑难病例讨论制度实施细则》《手术分级管理制度操作流程》《危急值报告与处置规范》等12项制度，新增《多学科联合诊疗（MDT）质量评价标准》《高风险操作授权与动态管理制度》2项制度，重点解决制度执行中存在的“流程模糊、责任不清、评价缺失”问题。例如，针对既往疑难病例讨论存在的“参与科室不全、讨论深度不足”现象，新修订的制度明确规定：三级及以上手术术前讨论须覆盖麻醉、护理、影像等相关科室，讨论记录需包含风险评估、替代方案及紧急预案，由医务部每月随机抽查病历并纳入科室质量考核，实施后疑难病例讨论有效率从89.3%提升至95.7%。

为强化制度执行的刚性约束，建立“科室自查-职能部门督查-院级抽查”三级质控体系。科室层面，各临床、医技科室设立质量安全管理员（由高年资主治医师或护士长担任），每日对核心制度执行情况进行现场核查，重点关注手术安全核查、分级护理落实、危急值处置等关键节点，形成《科室质量日报》；医务部、护理部、院感科等职能部门每周开展联合督查，采用“四不两直”方式（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场），全年累计督查216次，发现问题437项，均通过PDCA循环限时整改；院级层面，由分管院长牵头，每季度组织医疗质量安全委员会专家对重点科室（ICU、手术室、急诊科）进行全流程跟踪检查，通过“问题清单+整改台账+效果评价”闭环管理，确保制度落实“最后一公里”畅通。

二、以关键环节为抓手，强化风险精准防控

针对医疗安全高风险环节，本年度重点聚焦围手术期管理、急危重症救治、病历质量控制、医院感染防控四大领域，实施“一环节一方案”精准管控。

在围手术期管理方面，以“手术安全三重确认”（术前访视、麻醉前核查、离开手术室前核对）为核心，升级手术麻醉信息系统，将手术安全核查表嵌入电子病历，未完成核查则无法进入麻醉诱导或手术记录录入环节。同时，建立“手术风险评估-预干预-动态监测”机制，对ASAI-II级以上、年龄＞75岁或合并3种以上基础疾病的高风险手术患者，术前48小时由麻醉科、重症医学科、临床药学部联合进行风险评估，制定个体化麻醉及术后管理方案。全年完成手术32786例，其中三级以上手术占比41.2%，手术部位错误、患者身份错误“零发生”，术后30天非计划再手术率由2.1%下降至1.5%。

急危重症救治能力是医疗质量的“试金石”。本年度通过优化急诊-ICU-专科“绿色通道”流程，将急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者从入院到球囊扩张（D2B）时间缩短至42分钟（国家推荐标准≤90分钟），急性缺血性脑卒中静脉溶栓时间（D2N）缩短至58分钟（国家推荐标准≤60分钟）。同时，建立“急危重症救治团队能力认证”制度，对急诊科、ICU、心内科等12个科室的医护人员进行季度考核，内容涵盖气管插管、除颤、高级生命支持等20项核心技能，考核不达标者暂停独立值班资格并接受强化培训。全年抢救急危重症患者7892例，抢救成功率从92.3%提升至94.1%，其中多器官功能衰竭患者28天生存率较上年提高3.8个百分点。

病历质量是医疗质量的“晴雨表”。针对既往存在的“记录不及时、内涵不完整、术语不规范”问题，引入AI病历质控系统，设置320项质控规则（涵盖时效性、完整性、逻辑性、规范性），对病历进行实时“智能质检+人工复核”。例如，系统自动监测“入院记录24小时完成率”“手术记录术后24小时完成率”，对超时病历自动推送提醒至经管医师及科室主任；针对“诊断依据不充分”“鉴别诊断缺失”等内涵问题，组织高年资医师每月抽取50份病历进行人工评分，评分结果与医师职称晋升、绩效分配挂钩。全年归档病历21.6万份，甲级病历率从94.7%提升至97.3%，病历内涵缺陷率下降62%，在省级病历质量评比中获得二等奖（全省三级医院排名第5）。

医院感染防控始终是底线工作。本年度以“感控标准预防+重点部位防控”为策略，修订《医院感染预防与控制手册》，将手卫生