远程医疗会诊服务协议2026年规范版.docxVIP

远程医疗会诊服务协议2026年规范版

甲方（提供远程医疗会诊服务的医疗机构）：________________________

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：________________________

法定代表人/负责人：________________________

乙方（寻求远程医疗会诊服务的患者或其合法授权代理人）：________________________

身份证号码/统一社会信用代码：________________________

住所地/联系地址：________________________

丙方（参与远程医疗会诊服务的其他医疗机构，如适用）：________________________

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：________________________

法定代表人/负责人：________________________

鉴于甲方具备开展远程医疗会诊服务的资质和能力，拥有符合标准的远程医疗平台和技术条件；乙方因健康问题需要获得远程医疗会诊服务；丙方（如适用）同意参与本次远程医疗会诊。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《互联网诊疗管理办法》及相关法律法规的规定，甲乙（及丙）方经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务内容与范围

1.1本次远程医疗会诊服务的具体病种为：________________________。

1.2会诊目的为：________________________（例如：诊断明确、治疗方案制定、第二诊疗意见、疑难病例讨论等）。

1.3远程会诊服务形式通过甲方指定的远程医疗平台/视频会议系统进行。

1.4参与本次远程会诊的甲方医生为：________________________（姓名、职称、执业医师资格证书编号：________________________）。

1.5参与本次远程会诊的丙方医生为：________________________（姓名、职称、执业医师资格证书编号：________________________，如适用）。

1.6乙方或其授权代理人应于会诊前向甲方提交必要的病历资料，包括但不限于：________________________（例如：门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、影像资料等）。

1.7会诊服务流程如下：

(1)甲方在收到乙方提交的资料后，确认会诊安排，并通知乙方会诊时间及方式。

(2)乙方按照约定时间，通过指定平台进入远程会诊系统，与甲乙（及丙）方医生进行视频沟通。

(3)会诊过程中，各方医生根据病情进行问诊、交流、讨论，并形成会诊意见。

(4)会诊结束后，甲方（及丙方）应向乙方出具书面会诊意见（电子或纸质形式，形式为：________________________）。

第二条甲方的权利与义务

2.1甲方的权利：

(1)有权要求乙方提供真实、完整、准确的病情信息及有关资料。

(2)有权根据乙方病情及会诊目的，安排具备相应资质的医生提供会诊服务。

(3)有权按照国家及地方规定收取远程医疗会诊服务费用。

(4)有权对远程会诊服务过程进行记录和存档。

(5)有权拒绝为不符合会诊条件或可能危害医疗安全的乙方提供服务。

2.2甲方的义务：

(1)保证远程医疗会诊平台的技术条件符合国家相关标准，确保会诊过程顺畅。

(2)保障参与会诊医生的合法资质和相应的专业水平。

(3)提供规范、及时的远程医疗会诊服务，认真履行诊疗职责。

(4)对在会诊过程中获取的乙方个人健康信息承担保密义务，按照规定进行存储和管理，防止泄露、滥用。

(5)按照约定及时向乙方出具规范的会诊意见书。

(6)遵守国家法律法规及行业规范，合法合规提供医疗服务。

(7)配合卫生行政部门及其他相关部门的监督检查。

第三条乙方的权利与义务

3.1乙方的权利：

(1)有权获得符合国家规定标准的远程医疗会诊服务。

(2)有权了解会诊医生的相关资质信息。

(3)有权要求会诊医生就病情进行充分解释和说明。

(4)有权对会诊过程及结果提出疑问，并要求解释。

(5)有权选择是否接受会诊意见，并决定后续治疗方案（建议乙方将远程会诊意见与原就诊医生或本人就诊医生沟通参考）。

3.2乙方的义务：

(1)保证本人身份信息真实有效，如由代理人参与，需提供授权委托书及代理人身份证明。

(2)如实陈述病情，提供完整的病情资料，不得隐瞒或虚构。

(3)按照约定时间和方