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远程心理咨询服务协议

甲方（咨询机构/咨询师）：[机构全称或咨询师姓名]，统一社会信用代码/身份证号码：[机构代码或个人身份证号]，注册地址：[机构地址或个人地址]，联系电话：[机构电话或个人电话]，电子邮箱：[机构邮箱或个人邮箱]。

乙方（来访者）：[来访者姓名]，身份证号码：[来访者身份证号]，居住地址：[来访者地址]，联系电话：[来访者电话]，电子邮箱：[来访者邮箱]。

鉴于甲方具备合法资质，拥有专业的心理咨询师，愿意通过远程方式为有需求的个人提供心理咨询服务；乙方有意向通过远程方式接受甲方的心理咨询服务。甲乙双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，就远程心理咨询服务事宜达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意指派咨询师[咨询师姓名]（执业证书编号：[证书编号]）为乙方提供远程心理咨询服务。

1.2服务性质：本协议项下的服务为心理咨询，旨在通过远程沟通方式，协助乙方进行情绪疏导、压力管理、认知调整、个人成长等方面的探索与改善。

1.3服务形式：远程心理咨询服务主要通过视频通话、音频通话或实时文字聊天形式进行。具体沟通方式由甲乙双方根据实际情况协商确定。

1.4服务频率与时长：双方约定，乙方接受的心理咨询服务频率为每周一次，单次服务时长为50分钟。具体服务时间由甲乙双方在每次服务前协商确定，并考虑到远程沟通的便利性及双方时区差异。

1.5服务周期：本协议项下的咨询服务暂定为[例如：四周/十次]，自本协议生效之日起计算。服务周期届满前，如乙方需要继续接受服务，需提前[例如：一周]与甲方协商，并另行签订服务协议或续费确认。

第二条服务时间与地点

2.1服务时间：本协议约定服务的开展时间为远程在线进行，不受物理地点限制。乙方应在约定的服务时间段内，确保自身处于安静、私密的环境，并保持通讯设备畅通。

2.2服务地点：服务地点为乙方所在地，但以双方通过网络完成沟通为实际服务场所。

第三条费用与支付方式

3.1服务收费标准：甲方提供远程心理咨询服务，收费标准为每次[人民币XX元]。本协议项下服务周期内，乙方需支付的总服务费用为[人民币XX元]。

3.2支付方式：乙方应于本协议签订之日或首次服务前[例如：支付总费用的XX%作为预付款]，剩余费用应在服务周期结束或提前终止时结清。支付方式为银行转账，乙方付款账户信息如下：开户行：[银行名称]，账户名：[账户名]，账号：[账号]。

3.3发票：甲方在收到乙方支付的服务费用后，应根据乙方的需求开具等额的增值税普通发票。发票类型、开具时间及流程由双方另行协商确定。

第四条保密条款

4.1甲乙双方确认，在远程心理咨询服务过程中，彼此负有严格保密的义务。双方对于在服务中获悉的对方的个人信息、个人经历、感受、观点、诊断建议以及其他任何非公开信息，均负有保密责任，不得以任何方式向任何第三方泄露，但本协议另有约定或法律规定除外。

4.2保密信息的例外情况包括：

(1)获得信息一方的本人明确同意披露；

(2)为保护来访者或他人的人身安全所必需，且采取的措施限于防止损害发生所必需的合理程度，例如乙方出现自杀、自伤或伤害他人意图时，甲方为保护相关方安全可采取合理措施告知乙方近亲属、相关监护人或危机干预机构；

(3)依据法院判决、裁定或政府主管部门的要求必须披露；

(4)法律、法规规定的其他情形。

4.3双方应采取必要的措施保护通过远程方式传输和存储的咨询相关信息的安全，包括但不限于使用密码保护账户、定期删除过时记录等。

4.4甲方咨询师应遵守其所属专业协会的伦理规范及保密原则。

第五条远程服务的特殊风险与免责

5.1甲乙双方均知悉并确认，远程心理咨询服务虽然具有便捷性，但在建立充分信任关系、非言语信息传达、紧急情况识别与即时干预等方面，可能存在一定的局限性，其服务质量及效果可能受网络状况、通讯设备等因素影响。

5.2乙方确认已充分了解远程心理咨询服务的潜在限制，并自愿选择并接受本协议项下的服务。

5.3甲方已向乙方说明，远程咨询过程中可能存在技术风险，如网络中断、音视频质量问题等。对于因不可归责于双方的原因导致的技术问题所造成的服务中断或信息损失，双方互不承担责任，但甲方应尽力减少此类风险的发生。

5.4甲方咨询师不对乙方通过互联网传输可能产生的技术问题负责。若因技术问题导致服务无法按约定进行，甲方应积极协调解决，例如安排调整服务时间，但由此可能给乙方造成的不便，甲方不承担责任。

5.5甲方咨询师依据其专业知识和技能提供咨询服务，但不对乙方身心健康状况的最终诊断负责。对于乙方存在的严重躯体疾病、法律问题或其他非心理因素导致的困扰，甲方咨询师可能无法提供有效帮助，且其咨询服务的效果亦非绝对保证。

第六