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2025年医疗乱象自查报告范文

为全面贯彻落实国家卫生健康委等九部门《关于开展2025年医疗乱象专项整治行动的通知》（国卫医发〔2025〕X号）要求，我院高度重视，成立由院长任组长、分管副院长任副组长、医务科、质控科、医保科、药学部、设备科、财务科及各临床科室负责人为成员的专项自查工作组，围绕“规范诊疗行为、严控不合理费用、严管药械使用、严守医保基金安全、提升服务质量”五大核心任务，采取“全面覆盖+重点抽查”“系统筛查+人工复核”“线上监控+线下核实”相结合的方式，对2024年1月至2025年6月期间的医疗服务全流程开展深度自查。现将自查情况报告如下：

一、诊疗行为规范性自查情况

（一）门诊诊疗环节

通过随机抽取2024年1月至2025年6月门诊电子病历1200份（其中内科400份、外科300份、儿科200份、妇产科200份、急诊科100份），结合HIS系统诊疗数据、检查检验结果及患者回访记录，重点核查诊断依据充分性、检查检验合理性、治疗方案合规性。

1.问题表现：（1）32份病历存在“先检查后问诊”现象（主要集中在外科门诊），其中15例腰椎CT检查未记录患者腰痛持续时间、有无外伤史等关键症状；（2）28例门诊处方存在“诊断与用药不匹配”，如诊断“上呼吸道感染”开具“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”（无细菌感染指征）；（3）12例慢性病复诊患者未按《国家基层高血压防治管理指南》要求进行血压监测记录，直接调整降压药剂量；（4）急诊科5例胸痛患者首诊未行心电图检查（3例为非工作日夜间值班时段）。

2.原因分析：部分年轻医师病史采集能力不足，过度依赖辅助检查；门诊医师日均接诊量较高（平均28人次/日），问诊时间压缩导致病史采集不充分；部分科室对新版诊疗指南培训覆盖不全（如2024年版《抗菌药物临床应用指导原则》未完成全员考核）；急诊非高峰时段人力配置不足，存在“经验性诊疗”惯性思维。

（二）住院诊疗环节

抽取2024年1月至2025年6月出院病历800份（其中三级以上手术病例200份、内科住院超过7天病例300份、儿科住院病例150份、老年科住院病例150份），重点核查入院指征、手术必要性、检查检验阳性率、治疗方案调整依据及出院标准。

1.问题表现：（1）18例内科住院患者存在“无明确指征住院”，其中12例为“高血压2级（低危）”患者，仅因“社区建议住院调整用药”收入院；（2）8例骨科手术患者术前检查重复（如3天内重复检测血常规、凝血功能），涉及费用1.2万元；（3）5例妇科手术患者术后预防用抗菌药物时间超过48小时（指南推荐≤24小时）；（4）10例老年科患者存在“过度检查”，如无认知障碍主诉患者进行全套神经心理量表评估（涉及费用2300元/例）；（5）3例住院患者存在“治疗方案调整无记录”，如某糖尿病患者血糖控制达标后未及时调整胰岛素剂量，病历中无原因说明。

2.原因分析：部分科室对《住院患者出入院标准（2024版）》理解偏差，存在“收治病种扩大化”倾向；围手术期管理规范执行不到位，术前检查项目未按《围手术期患者检查检验项目推荐清单》动态调整；抗菌药物分级管理系统未与病历系统深度对接，导致超时长用药未触发预警；老年患者多系统疾病特点导致检查项目选择存在“求全”心理；低年资住院医师病历书写培训不足，治疗调整依据记录缺失。

二、医疗收费合理性自查情况

通过调取HIS系统收费数据，与医嘱、治疗单、检查检验报告进行“四单比对”（收费单、医嘱单、执行单、记录单），重点核查重复收费、分解收费、超标准收费及无指征收费问题。

（一）门诊收费问题

1.重复收费：2024年3月至2024年9月，口腔科存在“牙体缺损充填术”与“窝洞消毒”重复收费现象，涉及患者47例，多收费用1.8万元（原因为收费系统未设置项目互斥）。

2.分解收费：2025年1月至2025年6月，康复科将“运动疗法（30分钟）”分解为“关节松动训练（15分钟）+肌力训练（15分钟）”分别收费，涉及患者23例，多收费用0.92万元（原因为科室为提高绩效拆分项目）。

3.超标准收费：2024年12月，急诊科对12例“清创缝合术（伤口长度≤5cm）”按“复杂清创缝合术”收费，多收费用0.6万元（原因为收费员未核对伤口实际长度）。

（二）住院收费问题

1.无指征收费：2024年5月至2025年6月，ICU存在“持续有创血压监测”收费但未实际监测的情况，涉及患者17例，多收费用3.4万元（原因为护士未及时关闭计费项目）。

2.超天数收费：2024年全年，呼吸科对32例“Ⅱ级护理”患者按“Ⅰ级护理”多收3-5天费用，涉及金额2.56万元（原因为护士站未及时根据病情调整护理级别）。

3.材料超标准