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2025年医疗机构全面自查报告填

为全面落实国家卫生健康委《关于开展医疗机构全面质量管理专项行动的通知》（国卫医发〔2024〕XX号）要求，切实提升医疗服务质量与安全管理水平，我院于2025年3月至6月开展覆盖全院的全面自查工作。本次自查以“问题导向、全面覆盖、立行立改”为原则，组建由院领导牵头、多部门联合的专项工作组，通过查阅资料、现场核查、病例追踪、人员访谈等方式，对医疗质量安全、药事管理、医院感染防控、财务与收费、设备与信息化管理、人员资质与培训、患者权益保障等7大领域进行系统性排查，累计形成检查记录238份，访谈医务人员412人次，抽查病历1200份（住院病历800份、门诊病历400份），现场检查重点区域（手术室、ICU、急诊科、消毒供应中心等）68处，收集患者及家属反馈意见176条。现将自查情况总结如下：

一、医疗质量与安全管理落实情况

严格对照《医疗质量安全核心制度要点》，对18项核心制度执行情况进行全流程核查。三级查房制度方面，抽查住院患者200例，其中主任医师查房覆盖率100%，副主任医师查房间隔均≤48小时，主治医师每日查房执行率99.5%，存在2例因手术延迟导致查房记录滞后，已督促责任医师补记并纳入科室质控考核。病历书写规范方面，800份住院病历中甲级病历率98.2%，较2024年同期提升0.8个百分点，主要问题集中在部分年轻医师病历首页填写不完整（如过敏史漏填12例）、术后首次病程记录未在30分钟内完成（4例），已组织病历书写专项培训并实行“科室-质控科-院级”三级质控体系。手术安全管理方面，核查120台手术（其中三级以上手术56台），手术安全核查表填写完整率100%，患者身份识别采用“姓名+住院号+手术部位”三重核对，未发现接错患者或开错部位事件，但1例急诊手术存在“三方核查”时麻醉医师未全程参与，已修订急诊手术核查流程，明确各环节责任人。危急值管理方面，2025年1-6月共处理危急值报告1326例，平均响应时间18分钟（目标≤30分钟），98%的危急值在2小时内完成临床处置，存在2例因检验系统故障导致危急值推送延迟，已联系信息科升级系统并增加人工复核机制。

二、药事管理与合理用药情况

重点检查药品采购、储存、使用及处方点评全链条管理。药品供应方面，严格执行国家药品集中采购政策，2025年上半年集中采购药品使用占比72%，无违规网外采购行为；药库温湿度监测记录完整，阴凉库温度控制在20℃以下（达标率100%），冷藏药品（如胰岛素、生物制剂）储存温度2-8℃（达标率99.8%），1例因冰箱故障导致温度短暂超标（持续15分钟），已更换备用冰箱并加强24小时监控。处方与医嘱审核方面，通过智能审核系统结合人工抽查，共审核门诊处方28.6万张、住院医嘱12.3万条，合理用药率97.3%，较2024年提升1.1个百分点；不合理用药主要表现为抗菌药物疗程过长（12例）、溶媒选择不当（8例），均已反馈临床科室并调整治疗方案。抗菌药物管理方面，住院患者抗菌药物使用率42%（目标≤45%），Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例18%（目标≤30%），微生物送检率68%（目标≥50%），均达到国家控费要求；但发现2例特殊使用级抗菌药物未严格执行会诊制度，已修订《抗菌药物分级管理实施细则》，明确特殊级使用需经感染科或临床药学科会诊并备案。

三、医院感染防控与医疗废物管理情况

围绕《医院感染管理办法》及《医疗废物管理条例》，对重点部门、重点环节开展感染防控专项检查。手卫生依从性方面，采用直接观察法抽查医务人员手卫生执行情况，共观察860人次，依从率89%（目标≥90%），较2024年提升3个百分点，主要薄弱环节为急诊留观室（依从率85%），已增设非接触式手消液装置并开展“手卫生月”强化培训。消毒隔离方面，检查治疗室、换药室等区域12处，物体表面消毒合格率96%（较去年提升2%），使用中消毒液染菌量均≤100cfu/mL（达标率100%）；复用医疗器械清洗消毒合格率98%（抽查内镜50条、手术器械100件），1例腹腔镜器械清洗不彻底（钳齿槽可见血渍），已追溯至消毒供应中心，对相关人员进行操作培训并加强清洗质量监测。医疗废物管理方面，2025年1-6月共处置医疗废物12.8吨，分类收集合格率99%（偶发1例化学性废物混入感染性废物），交接登记完整率100%，暂存点温度控制≤28℃（达标率100%），转运时间均≤48小时（符合规范要求）。

四、财务与收费管理规范情况

以“规范收费、透明公开”为目标，重点核查医疗服务项目收费、医保基金使用及内部财务控制。收费项目管理方面，对照《全国医疗服务价格项目规范（2025版）》，对收费系统2300余项项目进行逐条核对，未发现自立项目、分解项目、重复收费等违规行为；抽查门诊收费票据500张、住院费