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2025年医疗机构医疗质量安全核心制度信息化监测工作汇报

2025年，在国家卫生健康行政部门关于医疗质量安全核心制度落实的总体部署下，各医疗机构以信息化建设为抓手，围绕18项医疗质量安全核心制度（以下简称“核心制度”），构建全流程、智能化、可追溯的监测体系，推动制度执行从“被动合规”向“主动优化”转变。本年度监测工作聚焦数据贯通、智能预警、闭环管理三大关键环节，通过系统升级、标准统一、场景融合，实现核心制度执行情况的动态感知、精准分析与持续改进，为医疗质量安全提供了坚实的信息化支撑。

一、信息化监测体系建设进展

（一）基础平台整合与数据标准统一

针对以往核心制度监测存在的“系统孤岛”问题，本年度重点推进医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、实验室信息系统（LIS）、医学影像系统（PACS）、手术麻醉系统（OAS）等核心业务系统的深度整合，依托医院数据中台完成32类核心制度相关数据的标准化采集与清洗。数据标准严格遵循《医疗质量安全核心制度要点》《电子病历系统功能应用水平分级评价标准》及国家卫生信息数据元标准（如HL7FHIR、CDA），统一了“三级查房频次”“会诊响应时间”“手术安全核查项目”等47项关键指标的定义、计算逻辑与数据来源，确保不同系统间数据同源、口径一致。例如，在手术安全核查监测中，系统通过对接OAS、HIS及患者标识系统（如腕带识别），自动抓取患者身份、手术部位、器械清点等12项核查内容的执行时间与责任人，避免了人工记录可能导致的漏项或错填。

（二）监测模块功能迭代与场景覆盖

基于核心制度执行的关键节点，开发并完善了8个专项监测模块，覆盖门急诊、住院、手术、检查检验等全诊疗场景。以“三级查房制度”监测模块为例，系统通过关联医生排班系统、电子病历书写时间及病房门禁记录，自动识别查房频次（主治及以上医师每日至少1次、住院医师每日至少2次）、参与人员资质（副主任及以上医师每周至少2次教学查房）及查房记录完整性（病情分析、诊疗计划调整等内容是否规范）。对于未达标的科室或个人，系统实时生成预警工单，同步推送至科室主任、医务部门及责任医师，工单中包含具体未达标项（如“某患者3日内无副主任医师查房记录”）及制度要求依据，推动问题即时整改。类似地，“危急值报告制度”监测模块通过LIS、PACS系统实时抓取检验、检查结果，设定阈值（如血钾＞6.0mmol/L、CT提示大面积脑出血），自动识别危急值并触发三级预警：首先向经治医师手机端推送弹窗提醒（含患者基本信息、危急值数值、参考范围）；若10分钟未处理，系统自动通知上级医师；若30分钟仍未处理，同步推送至医务部质控岗，由专人电话督办，确保危急值处理时效从2024年的平均18分钟缩短至2025年的8分钟。

（三）智能分析与决策支持能力提升

为避免监测数据“堆积闲置”，本年度引入自然语言处理（NLP）与机器学习技术，对核心制度执行数据进行深度挖掘。例如，通过分析2025年1-10月全院12.3万份电子病历，发现“疑难病例讨论制度”执行中存在“讨论记录模板化”“年轻医师发言比例低”等问题，系统自动生成结构化分析报告，指出“30%的讨论记录仅重复病历内容，缺乏诊疗分歧与循证依据”“住院医师发言占比不足15%”，并关联科室人员结构（如低年资医师占比高的科室问题更突出），为医务部门制定针对性培训计划（如增设病例讨论情景模拟训练）提供数据支撑。此外，系统还建立了“科室-医师-病种”三级质量画像，对每个科室的核心制度执行率、问题高发环节（如某科室手术安全核查中“患者身份核对”漏项率达8%）及医师个人执行情况（如某医师会诊延迟率高于科室均值2倍）进行可视化展示，助力精准监管与个性化指导。

二、监测实施成效与问题分析

（一）核心制度执行率显著提升

截至2025年10月底，全院18项核心制度平均执行率从2024年的92.1%提升至98.3%，其中“手术安全核查制度”执行率由95.6%提升至99.8%（漏项率从4.4%降至0.2%），“病历书写与管理制度”缺陷率由12.7%降至5.1%（主要改进点为“上级医师修改签名缺失”“病程记录时效性不足”），“危急值报告制度”及时处理率从91.3%提升至99.2%。以“会诊制度”为例，通过系统自动抓取会诊申请时间、受邀医师响应时间及会诊记录完成时间，监测显示普通会诊平均完成时间从2024年的8.2小时缩短至4.1小时，急会诊平均完成时间从38分钟缩短至15分钟，达到《医疗质量安全核心制度要点》中“普通会诊24小时内完成、急会诊10分钟内到达”的要求（急会诊到达时间因医师所在位置差异，系统允许±5分钟浮动）。

（二）典型问题与改进路径

监测过程中也发现部分共性问题，主要集中在三个方面：一是“三级查房制度”中，部分高年资医师存在“查房记录滞后”