2025年医院回头看整改落实情况报告范文.docxVIP

2025年医院回头看整改落实情况报告范文

为全面落实国家卫生健康委关于医疗卫生机构“回头看”工作的部署要求，我院于2025年3月至10月集中开展整改落实“回头看”专项行动，重点围绕2023-2024年各级督查反馈问题、内部自查短板及群众反映突出问题，以“问题清零、机制健全、质效提升”为目标，通过清单化管理、闭环式整改、常态化督导，推动整改工作从“立行立改”向“长治长效”深化。现将具体落实情况报告如下：

一、整改工作总体推进情况

本次“回头看”行动覆盖全院32个临床科室、12个医技科室及8个职能部门，聚焦医疗质量安全、患者服务体验、药事管理规范、院感防控体系、信息化支撑能力五大领域，梳理形成整改问题清单4大类72项，其中2023-2024年遗留问题18项，新增自查问题54项。截至2025年10月底，已完成整改71项，整改完成率98.6%；1项因涉及多系统协同改造（门诊电子病历与检查检验系统数据互通），计划2025年12月底前完成。期间召开整改专题会议15次，开展现场督导28轮，下发整改通报9期，约谈科室负责人5人次，推动建立/修订制度31项，优化流程22个，投入专项整改资金480万元，整改工作呈现“责任压实、措施精准、成效显著”的特点。

二、重点领域整改落实成效

（一）医疗质量安全：从“被动纠偏”向“主动防控”转变

针对2023年国家医疗质量安全检查反馈的“三级查房规范性不足”“围手术期管理存在薄弱环节”等问题，本次整改重点强化核心制度落实的全流程管控。一是修订《医疗质量安全核心制度实施细则（2025版）》，将三级查房频次、记录内容、参与人员等要求细化为12项量化指标，通过电子病历系统设置自动提醒功能，对未按时完成查房的病例触发科室质控员预警。二是建立“手术分级动态评估+围手术期多学科协作”机制，将手术风险评估从术前24小时延伸至术后72小时，联合麻醉科、ICU制定《高风险手术全程管理路径》，新增术后并发症预警指标18项。三是开展“医疗质量提升百日攻坚”活动，组织核心制度培训12场，覆盖医护人员1200余人次；推行“科室-医务科-院质量与安全管理委员会”三级质控体系，每月抽取5%在院病历进行交叉评查，病历书写合格率从2024年底的89.2%提升至2025年10月的97.8%，围手术期严重并发症发生率同比下降42%。

（二）患者服务体验：从“流程优化”向“体验升级”延伸

针对群众反映集中的“门诊候诊时间长”“检查报告获取不便”等问题，整改聚焦“智慧服务”与“人文关怀”双轮驱动。一方面，优化门诊服务流程：升级预约挂号系统，将号源释放时间从就诊前3天提前至7天，号源预约率从68%提升至85%；在门诊大厅增设智能分诊屏12台，根据患者报到时间、检查项目自动调整叫号顺序，平均候诊时间从58分钟缩短至23分钟；推行“检查一站式”服务，超声、CT等检查项目实现“开单-缴费-预约-检查”线上全流程办理，检查当日完成率从71%提升至92%。另一方面，强化特殊人群关爱：在儿科、老年医学科设置“爱心窗口”，为60岁以上患者、14岁以下儿童提供导诊、陪检服务；在门诊各楼层增设共享轮椅50台、自助饮水设备20台，配备志愿者20名提供语言翻译、手机操作指导等个性化服务。2025年第三季度患者满意度调查显示，门诊服务满意度达94.3%，较整改前提升11.2个百分点。

（三）药事管理规范：从“事后监管”向“全程干预”深化

针对2024年省级药事管理检查指出的“抗菌药物使用强度偏高”“处方点评覆盖面不足”问题，整改重点构建“精准管控+智能辅助”的药事管理模式。一是完善抗菌药物分级管理，将限制使用级抗菌药物的处方权限从副主任医师调整为主治医师（需经专项培训考核），取消非感染科医师特殊使用级抗菌药物处方权；建立“科室-药学部-院感科”三方联动机制，每月对前10位使用量抗菌药物进行动态评估，2025年1-10月抗菌药物使用强度（DDDs）从48.2下降至32.7，较2024年同期下降32.1%。二是升级处方审核系统，嵌入合理用药规则库2000余条，对超剂量、重复用药、配伍禁忌等问题自动拦截并提示；推行“临床药师-医师-患者”三方沟通机制，临床药师每日参与查房12人次，针对慢性病患者开展用药教育2000余人次。三是加强药品供应保障，与3家药品配送企业建立“应急储备+动态补货”机制，短缺药品目录从2024年的18种减少至2025年的3种，急救药品到位及时率保持100%。

（四）院感防控体系：从“环节管控”向“系统防御”强化

针对2023年院感飞行检查发现的“重点科室环境清洁不达标”“医务人员手卫生依从性不足”问题，整改突出“硬件升级+行为规范+监测预警”协同发力。一是完成感染性疾病科、ICU、供应室等8个重点科室环境改造，增设空气净化设