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2025年医院安全生产自纠自查报告经典

为深入贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构消防安全管理九项规定》等法律法规，严格执行国家卫生健康委《关于加强医疗机构安全生产工作的通知》要求，我院于2025年3月1日至3月31日组织安全生产管理委员会、后勤保障部、设备管理科、医务科、护理部、院感科、信息中心等12个部门，成立7个专项检查组，对全院3个院区（主院区、东院区、北院区）的医疗安全、设备运行、消防安全、危险化学品管理、建筑结构、信息系统、应急处置等7大领域开展全流程、无死角安全生产自纠自查工作。本次检查覆盖门诊楼、住院楼、医技楼、制剂中心、高压氧舱、液氧站、配电房等23个重点区域，抽查病历2156份、设备运行记录1892条、消防设施327处、危险化学品台账128册，召开专题分析会5次，发现各类问题隐患43项，已完成整改41项，2项限时4月30日前整改完毕。现将具体自查情况报告如下：

一、医疗安全管理专项检查情况

本次医疗安全检查聚焦诊疗规范执行、药品全流程管理、输血安全、医院感染控制四大核心环节，通过病历抽查、现场核查、系统追溯等方式开展。

1.诊疗规范执行：随机抽取2025年1-2月出院病历2156份（其中手术病历873份、急危重症病历421份），重点检查三级查房制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度落实情况。发现问题：32份病历存在上级医师查房记录未及时签字（占比1.48%），11份手术病历术前讨论记录内容不完整（未涵盖麻醉风险评估），5份急危重症病历抢救记录时间节点与护理记录存在10-15分钟偏差。整改措施：医务科组织全院医师进行《病历书写基本规范》专题培训（覆盖892名医务人员），修订电子病历系统权限设置，上级医师未签字病历无法提交归档；在术前讨论模块新增麻醉风险评估必填项，系统自动拦截未填写内容；建立抢救记录双人核对机制（医师与护士共同确认时间节点）。复查结果：3月25日抽查50份病历，上述问题未再出现。

2.药品全流程管理：检查药库、药房及临床科室备用药品储存情况，覆盖西药、中成药、生物制剂、麻醉药品及第一类精神药品（以下简称“麻精药品”）。发现问题：药库阴凉库（温度要求2-10℃）2处温湿度监测探头故障，导致2025年2月20日-2月22日温度异常（最高12℃），涉及储存的胰岛素注射液（200支）、人血白蛋白（50瓶）；门诊西药房2个拆零药品专柜未按规定每日清洁消毒（3月15日、3月18日未记录）；某外科病房备用麻精药品（盐酸哌替啶注射液）专柜双人双锁执行不到位（3月7日钥匙由1名护士保管）。整改措施：更换药库温湿度监测探头，安装智能报警系统（温度超范围3分钟内推送责任人手机），对受影响药品委托第三方检测机构进行质量复核（检测结果均符合标准）；制定《拆零药品专柜清洁消毒操作规范》，要求每日早晚各消毒1次并签字记录；麻精药品管理纳入科室安全考核（扣减该外科病房3月安全绩效分5分），对相关护士进行《麻醉药品和精神药品管理条例》再培训（考核通过率100%）。

3.输血安全管理：抽查2025年1-2月输血记录178份（其中红细胞悬液121份、血浆57份），核查输血前检测（血型鉴定、交叉配血）、输血过程记录、输血反应处理情况。发现问题：2份输血记录未完整记录受血者输血前体温（仅记录“正常”未写具体数值），1份血浆输注记录中护士未双人核对（仅1人签字）。整改措施：修订《输血记录单》模板，增加“体温（℃）”“双人核对签字”必填项；护理部组织输血操作专项培训（覆盖320名护士），现场模拟输血反应应急处置（演练合格率100%）。

4.医院感染控制：检查门诊诊室、手术室、ICU、血液透析室、消毒供应中心等11个重点科室，重点关注手卫生执行、环境清洁消毒、医疗废物分类处置。通过隐蔽拍摄（非公开）统计手卫生执行率：门诊诊室医师手卫生执行率89%（目标≥95%），手术室护士执行率98%；环境采样检测（空气、物体表面、医务人员手）共120份，合格117份（合格率97.5%），不合格3份均为某内科病房床头柜表面（菌落总数超标）；医疗废物分类检查发现2处混放（输液软袋与感染性废物混装）。整改措施：在门诊诊室增设感应式速干手消毒剂dispenser（新增35台），每月公示各科室手卫生执行率（与绩效挂钩）；对不合格病房进行终末消毒（紫外线照射2小时+含氯消毒液擦拭），复查采样合格；组织保洁人员进行医疗废物分类培训（覆盖126人），在垃圾桶旁张贴分类标识图（中英文对照）。

二、设备安全运行专项检查情况

本次检查覆盖医疗设备、后勤保障设备两大类，重点核查设备台账管理、日常维护、应急备用情况。

1.医疗设备：全院在用医疗设备共5237台（件），其中一类设备（急救生命支持类）678台（呼吸机126台、除