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2025年诊疗质量自查报告和整改措施

2025年上半年，我院严格按照国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《医院管理评价指南》等文件要求，以“强基础、补短板、提质量、保安全”为目标，组织医务、质控、院感、药学、护理等多部门组成联合检查组，通过病历抽查、现场核查、系统数据分析、患者满意度调查等方式，对门急诊、住院、手术、药事、院感等关键环节开展全流程诊疗质量自查。本次自查覆盖20个临床科室、5个医技科室，抽查住院病历1200份（其中手术病历450份）、门急诊处方8000张、感控重点区域现场检查32次，收集患者及家属反馈意见268条。现将自查结果及整改措施报告如下：

一、医疗安全核心制度落实情况

（一）存在问题

1.三级查房制度执行不均衡：抽查住院病历显示，副主任及以上医师查房记录缺失或内容简略的占比3.2%（2024年同期为2.1%），主要集中在骨科、呼吸内科等加床较多的科室；低年资住院医师首次查房记录平均完成时间为患者入院后5.2小时（规定≤8小时，符合要求），但部分病历存在查体描述笼统（如“腹部查体无异常”未具体记录压痛、反跳痛等）、诊断依据不充分等问题。

2.手术安全核查执行存在漏洞：抽查450份手术病历中，3例未在麻醉实施前完成患者身份、手术部位双人核对（均为急诊手术）；12例手术安全核查表填写不完整（如未记录术中特殊用药、输血情况）；1例骨科关节置换术未执行“暂停”程序（因手术团队交接时沟通疏漏）。

3.危急值报告时效性不足：通过LIS系统统计，2025年1-6月共触发危急值896例，其中30分钟内完成临床处置的占89.5%（2024年同期为93.2%），未达标主要集中在夜间及节假日，涉及科室为急诊科（未及时通知二线医师）、肾内科（值班医师处理多例患者时遗漏）。

（二）原因分析

三级查房质量下滑与科室人员配置不足（如骨科医师人均管床数12张，超标准2张）、高年资医师教学及门诊任务重有关；手术安全核查漏洞主要因急诊手术流程简化培训不到位、核查表电子化系统未覆盖所有手术间；危急值处置延迟与夜间值班人力调配机制不完善、部分医师对危急值分级响应标准掌握不牢相关。

（三）整改措施

1.优化三级查房管理：①8月底前完成《三级查房质量评价细则》修订，明确主任医师查房需包含“诊疗方案合理性分析”“疑难病例多学科讨论建议”等核心内容；②人力资源部9月前为骨科、呼吸内科各增配1名住院医师，将高年资医师门诊排班与病房查房时间错峰；③每月抽取5%在架病历进行实时质控，对连续2次查房记录不合格的医师暂停主诊资格并接受培训。

2.强化手术安全全流程管控：①7月起所有手术间启用电子核查系统，与麻醉记录、手术护理记录自动关联，未完成核查无法进入麻醉诱导阶段；②急诊手术团队每月进行2次“安全核查情景模拟演练”，由质控科现场评分；③手术安全核查表填写完整性纳入科室月度质控考核（占比5%），未达标科室扣减绩效5000元/例。

3.完善危急值闭环管理：①信息科7月30日前升级LIS系统，对夜间（18:00-8:00）危急值自动推送至二线医师手机端，并设置“未读提醒”（每5分钟提醒1次，直至确认）；②医务科8月组织全院“危急值分级响应培训”，明确血钾＞6.0mmol/L等10类高风险指标需“5分钟内电话报告+10分钟到达床旁”；③每月公示各科室危急值处置及时率，后3名科室需提交整改报告并约谈科主任。

二、病历质量控制情况

（一）存在问题

1.病历书写规范性不足：抽查1200份住院病历中，68份存在“上级医师修改未签名”（占5.7%），42份“首次病程记录鉴别诊断不完整”（如肺炎病历仅写“肺结核”未提及肺癌），35份“出院记录未总结治疗效果”（仅写“好转出院”未具体描述指标变化）；电子病历中，21份存在“拷贝后未修改”问题（如消化内科病历误将“腹痛”拷贝为“胸痛”）。

2.病历归档延迟：6月30日统计，出院3个工作日内归档率为85.6%（目标≥90%），主要问题科室为神经外科（78.2%）、ICU（81.3%），原因为术后患者病情多变需补充记录、实习医师书写不熟练。

3.中医病历特色不突出：中医科抽查50份病历中，32份“四诊信息记录简略”（如舌象仅写“舌苔白”未描述薄厚），18份“中医辨证与治则脱节”（如辨证为“脾虚湿困”，但处方以清热药为主）。

（二）原因分析

病历书写问题与低年资医师培训不到位、电子病历模板设置不合理（部分科室模板过于笼统）有关；归档延迟因科室对实习/规培医师带教力度不足、未建立“出院病历当日交质控员初审”机制；中医病历质量下滑与西医背景医师参与中医诊疗时辨证能力薄弱相关。

（三）整改措施

1.提升病历书写质量：①7月起推行“