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2025年医疗乱象专项整治自查总结

为深入贯彻落实国家卫生健康委等七部门关于开展2025年医疗乱象专项整治工作的决策部署，我院严格对照《2025年医疗乱象专项整治行动方案》要求，坚持“问题导向、标本兼治、长效管理”原则，围绕诊疗行为规范、药品耗材管理、医保基金使用、价格收费监管、互联网医疗服务等重点领域，全面开展自查自纠，现将具体情况总结如下：

一、强化组织领导，构建全链条责任体系

专项整治工作启动后，我院第一时间召开专题党委会，成立由院长任组长、分管医疗、医保、纪检的副院长任副组长，医务科、医保办、药学部、财务部、信息中心、纪检监察室等12个职能部门负责人为成员的专项整治工作领导小组，明确“主要领导负总责、分管领导抓落实、职能部门具体推进、临床科室自查自纠”的四级责任体系。制定《XX医院2025年医疗乱象专项整治实施方案》，细化5大类23项整治任务清单，逐项明确责任部门、完成时限和考核标准。同步建立“周调度、月通报、季考评”工作机制，领导小组每周召开碰头会汇总整改进展，每月通过院务会通报典型问题，每季度将整治成效纳入科室绩效考核（占比提升至15%），切实将压力传导至一线岗位。

为确保全员参与、全面覆盖，我院组织开展专项培训4场，覆盖医务人员、行政后勤人员2100余人次，重点解读《医疗质量安全核心制度要点》《医保基金使用监督管理条例》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等政策法规，结合近年来全国医疗乱象典型案例开展警示教育，发放《自查自纠手册》2000余份，明确“红线”“底线”要求。同时，在院内OA系统、公告栏设置专项整治专栏，公布内部举报电话（仅内部使用）和邮箱，畅通问题反馈渠道，累计收集职工、患者意见建议87条，全部纳入整改台账。

二、聚焦重点领域，深入开展问题排查

（一）规范诊疗行为，严守医疗质量底线

以“合理检查、合理用药、合理治疗”为核心，重点排查过度医疗、诊断不符、病历造假等问题。医务科联合质控办抽取2025年1-9月门急诊处方12万张、住院病历5000份（覆盖所有临床科室），通过智能审核系统+人工复核方式进行双轨检查。结果显示：门急诊处方平均费用较去年同期下降8.2%，基本药物占比提升至38%；住院病历中，无指征检查发生率由2.1%降至0.7%，抗菌药物使用强度（DDDs）从42.3下降至35.6，中药注射剂不合理使用病例数减少63%。但仍发现3类问题：一是3个科室存在病历书写不规范（如检查结果未及时记录、手术记录遗漏关键步骤），涉及病历120份；二是2名年轻医师因经验不足，存在超说明书用药未备案情况（均为肿瘤靶向药物）；三是1例骨科患者存在重复开具同类检查（X线与CT间隔3天重复检查）。针对上述问题，立即组织病历书写专项培训，修订《临床诊疗指南实施细则》，要求超说明书用药需经药事管理委员会审批并备案，对重复检查行为明确“72小时内同类检查无新病情变化不得重复开具”的规定。

（二）严管药品耗材，防范利益输送风险

以“阳光采购、合理使用、全程追溯”为抓手，重点排查药品耗材采购使用中的“带金销售”、不合理加成、过度使用等问题。药学部梳理2025年1-9月药品使用数据，对销售额前20%的药品（共87种）开展重点监控，其中12种药品因使用量异常增长（月环比增幅超30%）被纳入“预警清单”，经药学专家点评，发现5种药品存在无指征使用情况（主要为营养类、辅助类药物），立即调整医院药品目录，暂停其中3种非必要药品采购。耗材管理方面，设备科联合纪检监察室核查高值耗材（如骨科钢板、心血管支架）使用记录，比对手术记录与耗材出入库数据，未发现“走空单”“换品牌”等违规行为，但发现2例关节置换手术存在耗材规格选择偏大（与患者实际需求不完全匹配），主要因医师未严格执行“个性化评估”流程。针对问题，修订《高值医用耗材使用管理办法》，要求术前必须经科室讨论确定耗材规格并签字备案，同时将耗材使用合理性纳入医师职称晋升、评优评先考核指标。

（三）强化医保监管，守牢基金安全红线

以“精准审核、动态监控、严肃问责”为重点，全面排查医保基金使用中的“假病人、假病情、假票据”及串换项目、过度诊疗等问题。医保办联合信息中心调取2025年1-9月医保结算数据，运用智能监控系统筛选出可疑线索156条，经人工核查确认违规问题23例，主要包括：6例将普通门诊项目串换为特需项目（涉及金额1.2万元），8例住院患者存在挂床现象（涉及4个科室），4例重复收取护理费用（如一级护理与专项护理同时计费），5例过度开具检查（如肺功能检查与支气管激发试验重复开展）。针对违规问题，立即追回医保基金85万元，对相关科室负责人、责任医师进行约谈，扣减科室绩效20万元，其中2名医师因情节较重被暂停医保处方权1个月。同时，升级医保智能审核系统，新增“项目关