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2025年医院感染管理及医疗废物处理自查报告

2025年度，我院严格贯彻落实《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》《传染病防治法》及国家卫生健康委相关规范要求，以“预防为主、全程管控、持续改进”为核心，围绕感染防控关键环节与医疗废物全流程管理开展系统性自查。通过多部门联动、全环节追踪、数据化分析等方式，全面评估感染管理与医疗废物处理工作成效，现将自查情况报告如下：

一、医院感染管理工作落实情况

（一）组织管理与制度建设

我院设立医院感染管理委员会（以下简称“院感委”），由分管副院长任主任，成员涵盖医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等12个部门负责人，明确“院感委-院感科-科室院感监控小组”三级管理体系。2025年共召开院感委会议4次，重点审议《医院感染预防与控制手册（2025修订版）》《多重耐药菌医院感染防控实施方案》等6项制度，修订完善《手术部位感染预防控制流程》《内镜清洗消毒质量标准》等15项操作规范，新增《人工智能辅助院感监测系统使用管理办法》《新冠病毒感染常态化防控操作指南》2项制度。

院感科配备专职人员8名（均持有省级院感培训合格证），每日开展现场督导，每月覆盖全院56个临床科室及12个医技、后勤部门，全年累计检查216次，下发整改通知书42份，整改完成率100%。各科室设立院感监控医生、护士各1名，形成“日自查、周汇总、月上报”工作机制，2025年科室自查记录完整率达98.7%，问题上报及时率99.2%。

（二）重点环节与关键部门管理

1.手卫生管理：全院配备非接触式洗手设施132处，手消毒剂680瓶（含快速手消剂及免洗凝胶），覆盖率100%。采用“两镜一表”（监控镜、对比镜、手卫生依从性记录表）动态监测，2025年全院手卫生依从性由年初的91.3%提升至96.8%（目标值≥95%），正确率由94.5%提升至98.2%。门急诊、ICU、手术室等高风险区域依从性分别为97.5%、98.1%、99.0%，均达标。通过“手卫生月”活动、“红黄绿”三色预警（黄色提醒、红色通报）及纳入科室绩效考核（占比3%），强化全员意识。

2.消毒隔离与灭菌质量：严格执行《医院消毒供应中心管理规范》，消毒供应中心（CSSD）实行集中化管理，2025年处理复用器械18.6万件次，清洗质量合格率100%（通过ATP生物荧光检测，均值≤200RLU），灭菌合格率100%（压力蒸汽灭菌生物监测每周1次，化学监测每包1次；低温等离子灭菌生物监测每日1次）。CSSD追溯系统与电子病历系统对接，实现“回收-清洗-包装-灭菌-发放”全流程可追溯，追溯信息完整率100%。

各科室物体表面消毒执行“清洁-消毒-再清洁”流程，使用500mg/L含氯消毒液（感染性疾病科使用1000mg/L），高频接触物表（如床栏、床头柜、门把手）每日消毒2次，消毒后采样检测320份，合格率99.1%（标准≥95%）。空气消毒方面，手术室、ICU、新生儿室等采用动态空气消毒机，其他科室使用紫外线灯或自然通风，全年空气监测480次，合格率98.9%（其中手术室空气菌落数≤5CFU/皿，达标率100%）。

3.重点部门感染防控

-手术室：严格执行“三查七对”与手术安全核查，2025年开展手术1.2万例，手术部位感染（SSI）发生率0.82‰（目标≤1.5‰）。落实围手术期预防用药管理，术前0.5-2小时给药率98.6%，用药时间≤24小时率97.3%。术中采用保温措施（如升温毯、液体加温），低体温发生率由上年的3.2%降至1.1%。

-ICU：实施“导管相关血流感染（CLABSI）零容忍”计划，通过每日评估导管必要性、严格无菌操作、透明敷料每72小时更换等措施，CLABSI发生率0.45‰（目标≤0.8‰）；呼吸机相关肺炎（VAP）发生率0.62‰（目标≤1.0‰），均优于国家基准值。

-血液透析室：分区管理规范，清洁区、半清洁区、污染区标识清晰，透析机表面消毒后采样合格率100%。透析液细菌培养每月1次，全年检测144次，合格率100%；内毒素检测每季度1次，合格率100%。乙肝、丙肝患者分机透析执行率100%，未发生血液传播性疾病交叉感染。

-发热门诊与感染性疾病科：严格落实“三区两通道”（清洁区、潜在污染区、污染区；患者通道、工作人员通道），设置独立卫生间、更衣室及污染物品暂存间。环境物表消毒频次由每日2次增至4次，使用1000mg/L含氯消毒液，消毒后采样合格率100%。患者就诊全程闭环管理，2025年接诊发热患者8600人次，未发生医务人员感染事件。

4.多重耐药菌（MDRO）防控：建立MDRO监测网络，检验部门2小时内电话报告院感科及临床科室，4小时内上传电子病历。2025年检出MDRO菌株320