2025年医院过度医疗自查报告.docxVIP

2025年医院过度医疗自查报告

为全面贯彻落实国家卫生健康委关于规范医疗行为、促进合理医疗检查的工作要求，切实维护患者合法权益，提升医疗服务质量，我院于2025年3月至6月开展了为期4个月的过度医疗专项自查工作。本次自查以“问题导向、精准整改、长效规范”为原则，覆盖门诊、住院、手术、检查检验、药事管理等全流程诊疗环节，通过数据筛查、病历抽查、多部门联合评估及患者反馈分析等方式，系统梳理诊疗行为中的潜在问题，现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

为确保自查工作严谨性，医院成立由分管医疗副院长任组长，医务部、质控部、药学部、医保办、信息中心、护理部等部门负责人为成员的专项工作组，制定《2025年过度医疗专项自查方案》，明确“数据监测-现场核查-问题溯源-整改落实”四步工作法。

1.数据监测：依托医院信息系统（HIS）提取2024年1月至2025年2月门诊、住院患者诊疗数据，重点监测次均门诊费用、次均住院费用、药占比、检查检验占比、抗菌药物使用强度（DDDs）、手术患者非必要附加手术率、住院患者非治疗性延长住院日等12项核心指标，筛选出指标异常科室及病例。

2.现场核查：抽取2024年下半年至2025年上半年门诊病历5000份、住院病历2000份（其中手术病历800份），由临床专家、质控专员、药学专家组成联合评审组，从诊疗指征、检查必要性、用药合理性、手术适应症等维度进行人工复核；同时调取10个重点科室（呼吸科、骨科、心内科、普外科、儿科等）的影像检查、检验报告，比对阳性率与行业基准值。

3.患者反馈分析：通过门诊满意度调查（回收有效问卷12000份）、住院患者随访（电话随访3000例）、院长信箱（收集信件87封）等渠道，梳理患者对“重复检查”“不必要治疗”“药费过高”等问题的具体反馈，建立问题台账。

二、主要问题及原因分析

通过多维度核查，共梳理出4类12项问题，具体如下：

（一）诊疗行为规范性不足

1.门诊诊疗环节：部分年轻医师对门诊常见病诊疗指南掌握不扎实，存在“保险式检查”现象。例如，呼吸内科门诊中，上呼吸道感染患者血常规、C反应蛋白联合检测占比达82%（行业建议≤60%），其中约15%患者两项指标均正常；儿科门诊中，普通感冒患者胸部X线检查率为28%（行业基准≤15%），主要集中在非主任医师接诊的病例中。

2.住院诊疗环节：个别科室存在“套餐式检查”倾向。如普外科择期胆囊切除手术患者，术前检查中除必查项目外，甲状腺功能、肿瘤标志物（CEA、CA19-9）等非必需项目开具率达35%，其中70%结果无临床意义；心内科慢性稳定性心绞痛患者住院期间动态心电图重复检查率为12%（建议≤5%），主要因医师未仔细查阅近期外院检查报告。

3.手术管理环节：2例骨科腰椎间盘突出症患者在无明确神经压迫症状的情况下，接受了椎间融合术（建议优先保守治疗）；1例妇科子宫肌瘤患者（直径4cm，无月经改变）被建议行子宫切除术（指南推荐观察或药物治疗）。经追溯，上述病例均由高年资医师接诊，主要原因是对手术适应症把握偏宽松，存在“积极干预”惯性思维。

（二）检查检验合理性待提升

1.检查阳性率偏低：超声科腹部超声（非体检）阳性率为68%（行业基准≥75%），主要因部分门诊医师对“右上腹隐痛”患者直接开具全腹超声，未先通过病史采集缩小检查范围；放射科胸部CT（非肿瘤筛查）阳性率为55%（基准≥65%），其中约20%为“体检式”开具（患者主诉“偶尔咳嗽”且无其他阳性体征）。

2.重复检查现象：门诊患者7日内同一项目重复检查率为3.2%（目标≤2%），主要集中在血常规（占比45%）、肝功能（占比30%），原因为不同医师接诊时未调阅电子病历中的近期检查结果；住院患者跨科室会诊后重复检查率为1.8%（目标≤1%），例如呼吸科患者因胸痛请心内科会诊，心内科医师未查看已完成的心肌酶谱结果，重复开具相同检验项目。

（三）药事管理存在薄弱环节

1.抗菌药物使用：住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）为48.5（目标≤40），其中Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物占比12%（指南要求≤30%，但我院目标为≤10%），且存在用药疗程过长问题（平均4.2天，指南建议≤24小时）；呼吸科社区获得性肺炎患者中，三代头孢联合大环内酯类药物使用率为25%（指南推荐单药治疗为主）。

2.辅助用药管理：神经外科脑梗死患者中，丁苯酞氯化钠注射液使用疗程平均14天（说明书推荐14天，但临床实际需根据病情调整），其中10%患者病程稳定后仍继续使用；骨科术后患者中，鹿瓜多肽注射液使用比例为35%（医院重点监控目录要求≤20%），部分病例无明确骨修复需求。

3.慢性病用药：内分泌科2型糖尿病患者中，胰岛