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2025年诊所医疗废物管理的自查报告

2025年度，我诊所严格依据《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《医疗废物分类目录（2021年版）》等法规要求，结合《关于进一步加强医疗机构医疗废物规范化管理的通知》（国卫医发〔2025〕XX号）最新指示，围绕“全流程规范、全环节可控、全人员有责”目标，对医疗废物管理工作开展全面自查。现将自查情况报告如下：

一、组织管理体系运行情况

本诊所建立了“主要负责人—分管院长—科室负责人—专职管理员”四级责任体系。主要负责人作为第一责任人，直接统筹医疗废物管理工作；分管院长牵头制定年度管理计划，每季度召开专题会议研究改进措施；科室负责人落实本科室医疗废物分类、收集、交接责任；设1名专职管理员（张XX，持有2025年更新的医疗废物管理培训合格证），负责全院医疗废物日常监督、台账登记及与处置单位对接。

制度建设方面，2025年3月对照最新法规修订了《医疗废物管理制度》《分类收集操作规范》《暂存点管理规程》《应急预案》等8项制度，新增“信息化管理”“特殊感染性废物处置”等条款，明确“混装行为零容忍”“利器盒满3/4立即封口”等操作细则。同时，将医疗废物管理纳入科室月度考核（占比15%），与绩效挂钩，2025年因分类不规范扣罚相关人员绩效共计2300元，倒逼责任落实。

二、分类收集环节执行情况

分类收集是医疗废物管理的核心环节。本诊所严格执行“感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性”五类分类标准，在各科室（门诊室、治疗室、检验科、注射室）设置分类收集容器，标识清晰、颜色规范（感染性废物使用黄色塑料袋，损伤性废物使用硬塑利器盒，病理性废物使用专用带盖容器）。

具体操作中，门诊室产生的棉签、纱布、一次性手套等感染性废物，由接诊护士即时投入黄色垃圾袋（双层包装，封口采用“鹅颈结”式）；治疗室使用后的注射器、输液器（非一次性医疗器具已单独管理）针头直接放入利器盒（标注开启时间，满3/4即封口，48小时内转运）；检验科的病理切片、少量人体组织等病理性废物，装入防渗漏、防刺破的专用容器，标注“病理性废物”及产生科室；过期药品、疫苗等药物性废物，由药房专人登记后暂存于带锁专柜；化学性废物（如废弃的化学试剂、消毒剂）单独收集，避免与其他废物混装。

自查发现，1-10月各科室分类准确率平均为98.6%，较2024年提升2.1个百分点。但仍存在2例轻微混装问题：9月5日注射室将未被血液污染的一次性压舌板（属生活垃圾）误投入感染性废物袋，10月12日检验科将废弃的玻璃试管（属损伤性废物）混入感染性废物袋。针对问题，已对责任护士进行停岗培训24小时，并在全院开展“分类标准再强化”专项培训。

三、暂存与转运管理情况

诊所设置独立医疗废物暂存点（面积6㎡），位于院区西北侧，远离诊疗区、生活区及水源地，符合“封闭管理、防鼠防蚊、防渗漏”要求。暂存点墙面、地面铺设2mm厚HDPE防渗膜，配备紫外线消毒灯（每日消毒2次，每次30分钟）、灭火器（2具）、温湿度计（每日记录2次，温度控制在20-28℃，湿度40-60%）及消毒记录台账。

转运流程方面，专职管理员每日16:00统一收集各科室医疗废物，与科室负责人现场核对数量（按重量和袋/盒数双轨登记）、种类，双方签字确认《医疗废物交接记录表》（内容包括日期、种类、重量、科室、交接人）。收集后，暂存点实行双人双锁管理，转运至暂存点的废物在48小时内由有资质的XX市医疗废物集中处置中心（持有《危险废物经营许可证》，编号：XX环许〔2025〕XX号）转运处置。2025年1-10月共转运医疗废物286.5kg（其中感染性废物278.2kg，损伤性废物8.3kg），转运联单（共五联）完整保存，保存期限5年，目前已归档102份。

自查中重点核查暂存点管理：一是防渗漏措施有效，未发现地面、墙面破损或液体渗漏；二是消毒记录完整，1-10月紫外线消毒记录无缺失，温湿度记录均在合规范围；三是转运联单与交接记录一致，无漏登、错登现象。但存在1项问题：10月15日暂存点因门锁故障未及时修复，导致当日17:00-19:00暂存点处于未上锁状态。已更换智能电子锁（具备异常开启报警功能），并对专职管理员进行安全责任教育。

四、人员培训与应急管理情况

2025年共开展医疗废物管理培训6次（每双月1次），覆盖全体医务人员（23人）及保洁人员（2人），培训内容包括法规解读（如《医疗废物分类目录（2021年版）修订要点》）、分类操作（现场演示“鹅颈结”封口、利器盒使用）、职业防护（穿戴手套、口罩、护目镜的规范）及应急预案（如废物泄漏的处置流程：疏散人员→覆盖含氯消毒液（浓度1000mg/L）→30分钟后清理→二次消毒→记录上报）。

培训采用“理论讲解