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2025年医疗乱象专项整治行动自查报告

2025年医疗乱象专项整治行动开展以来，我院严格按照国家卫生健康委、国家医保局等七部门联合印发的《2025年医疗乱象专项整治行动方案》要求，坚持“问题导向、标本兼治、全员参与”原则，聚焦诊疗行为不规范、药品耗材管理混乱、医保基金使用违规、收费服务不合理、广告宣传夸大疗效、医务人员执业失范等六大重点领域，全面开展自查自纠工作。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

为确保专项整治工作有序推进，我院第一时间成立由党委书记、院长任双组长，分管医疗、医保、纪检、财务的副院长任副组长，医务科、医保办、药学部、财务科、纪检监察室、宣传科等12个职能部门负责人为成员的专项整治领导小组，下设综合协调组、问题排查组、整改督导组3个专项工作组，明确“组长统筹、副组长督战、部门联动、科室落实”的四级责任体系。制定《XX医院2025年医疗乱象专项整治行动实施方案》，细化6大领域28项排查要点，配套《自查问题清单》《整改责任台账》《成效评估标准》3项工具表，将整治任务分解至32个临床科室、15个医技科室及相关职能部门，实行“周调度、月通报、季考核”推进机制。

为强化全员责任意识，我院组织专题培训4场，覆盖医务人员、行政后勤人员2300余人次，重点解读《医疗质量安全核心制度要点》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医保基金使用监督管理条例》等法规文件；开展“以案示警”警示教育，选取近3年全国医疗乱象典型案例12例（如某医院虚构影像检查项目套取医保基金、某医生收受药品回扣等）进行剖析，同步组织签订《廉洁从业承诺书》2156份，确保全员知底线、明责任。

二、重点领域排查具体情况

（一）诊疗行为规范情况

围绕“过度检查、过度治疗、不合理用药”三大核心问题，通过病历抽查、处方点评、检查检验数据比对等方式开展全面排查。抽取2025年1-6月出院病历3200份（覆盖内、外、妇、儿等10个重点科室），重点核查检查检验项目与诊断的关联性、治疗方案的循证依据、抗菌药物使用分级管理情况。结果显示：CT、MRI检查阳性率分别为82.3%、79.1%（较2024年同期提升3.2%、2.8%），但仍有12份病历存在“非必要多部位增强扫描”问题（如普通肺炎患者同时申请胸部平扫+全腹增强）；抗菌药物使用强度为38.5DDD（符合国家≤40DDD的要求），但3份Ⅰ类切口手术病历存在“术后预防用药超48小时”现象；肿瘤患者化疗方案符合《诊疗指南》比例为96.7%，但2例晚期肺癌患者存在“重复使用同类靶向药物”问题（如同时开具吉非替尼与厄洛替尼）。

针对检查检验合理性，调取2025年1-6月全院检查检验数据，对比分析同一疾病不同医师的检查项目差异，发现3名外科医师存在“常规手术前重复开具凝血功能检测（3天内重复检测率达15%）”问题；通过临床路径管理系统核查，12个病种的实际住院日与路径标准差异超过2天（主要集中在骨科关节置换术、神经外科脑出血术后患者），经分析与术后康复治疗安排延迟相关。

（二）药品耗材管理情况

重点排查药品耗材采购、存储、使用全流程的合规性。药品方面，核查2025年1-6月药品采购记录，87%的药品通过省级集中采购平台采购，未发现“线下采购”“网外交易”行为；开展药品使用监测与临床综合评价，对使用量异常增长的12个药品（如某中成药月用量环比增长50%）进行专项审计，发现其中3个药品存在“临床超说明书用药但未履行备案程序”问题；抽查药库、药房库存管理记录，未发现过期药品，但2个科室存在“近效期药品未及时预警（距失效期≤3个月未标注）”现象。

高值医用耗材方面，调取骨科、心内科、眼科3个重点科室的耗材使用记录，100%实现“一物一码”追溯，未发现“重复使用一次性耗材”行为；核查耗材采购价格，与省级平台挂网价一致率为99.8%，1例心脏支架因配送误差导致单价偏高0.5%（已追溯整改）；开展“带金销售”线索摸排，通过医务人员薪酬系统、账户流水筛查，未发现异常资金往来，但2名医生存在“接受医药代表学术会议赞助（未报备）”问题。

（三）医保基金使用情况

通过医保智能审核系统与人工复核相结合的方式，重点排查“串换项目、虚假住院、挂床住院、虚记费用”等违规行为。调取2025年1-6月医保结算数据，智能审核系统拦截可疑数据587条，经人工复核确认违规42条，涉及金额12.3万元。具体问题包括：7例“将普通病房床位费串换为VIP病房收费”（多收2.1万元），5例“虚记静脉注射次数（实际每日1次记为2次）”（多收1.8万元），3例“无指征收治康复患者（住院日≤3天且无治疗记录）”（涉及金额3.2万元）。

抽查医保在院患者300人次，未发现“挂床住院”现象，但2个科室存在“病历记录与护理记录不一致”问题（如病历记载“一级护理”但护