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2025年医疗机构年度校验工作总结

2025年度，我院严格依据《医疗机构管理条例》《医疗机构校验管理办法》等相关法规要求，以“强基础、促规范、提质量、保安全”为目标，全面开展年度校验自查及整改工作。现将本年度校验核心内容总结如下：

一、执业登记事项合规性核查

本年度我院严格对照《医疗机构执业许可证》登记内容，对机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、诊疗科目、床位（牙椅）等关键信息进行逐项核对。经核查，机构名称“XX市XX区人民医院”与登记一致，无擅自变更或使用其他名称开展诊疗活动的情况；机构地址为“XX市XX区XX路XX号”，与登记地址完全相符，年内未发生迁移或增设诊疗场所；法定代表人为张XX（任职文件编号：XX医〔2023〕12号），主要负责人为李XX（任职文件编号：XX医〔2023〕15号），均按规定完成备案；诊疗科目登记为“预防保健科、全科医疗科、内科、外科、妇产科、儿科……医学检验科、医学影像科”共28个一级科目及45个二级科目，实际开展诊疗活动的科目与登记完全一致，无超范围执业行为；核定床位500张，实际开放床位500张（其中住院床位480张、观察床位20张），床位设置符合《综合医院建设标准》要求。

本年度涉及2项登记事项变更：一是因学科发展需要，经XX市卫生健康委员会批准（批复文号：XX卫医〔2025〕8号），将“疼痛科”由二级科目调整为独立一级科目；二是因设备更新，经备案后将医学影像科“X线机”数量由3台调整为4台（新增1台数字化X线摄影系统）。所有变更均严格履行审批或备案程序，相关手续齐全，执业登记事项合规率100%。

二、诊疗活动规范开展情况

本年度我院总诊疗量达89.6万人次，较2024年增长7.2%；出院人数2.8万人次，增长5.3%；手术台次1.2万台，增长6.8%（其中三级以上手术占比41%），业务量稳步增长的同时，诊疗活动始终保持规范运行。

在门诊管理方面，严格执行“一人一诊一室”制度，全年门诊日志登记完整率100%，传染病漏报率为0；急诊实行“首诊负责制”和“急危重症优先救治”原则，急诊留观时间平均3.2小时，抢救成功率98.7%；住院管理中，严格落实入院评估制度，入院诊断与出院诊断符合率96.5%，平均住院日8.1天（较2024年缩短0.3天），床位使用率92.3%，均控制在合理区间。

针对诊疗活动中的重点环节，全年开展专项检查12次，覆盖门诊处方、住院病历、手术安全核查、危急值报告等关键节点。其中，处方合格率由年初的94.2%提升至年末的97.8%（抽查处方2.4万张），主要得益于每月处方点评及问题反馈机制的强化；手术安全核查执行率100%，未发生手术患者、部位、术式错误；危急值报告及时率99.6%（全年报告危急值3200例），较2024年提升1.2个百分点，主要通过优化信息系统预警功能实现。

三、医疗质量与安全管理成效

本年度我院以“三级医院评审标准”为指引，持续完善医疗质量安全管理体系。院、科两级质控组织运行高效，院级质控委员会全年召开会议6次，制定/修订质控指标42项；科室质控小组开展月度自查240次，整改问题187项。核心质控指标中，病历书写甲级率98.3%（较2024年提升0.5%），其中运行病历实时质控覆盖率100%，通过电子病历系统实现自动提醒；手术切口甲级愈合率96.2%，医院感染发生率1.8%（目标值≤2%），均优于国家标准；临床路径管理病例数占比58%（较2024年提升3%），入径完成率92%，有效规范了诊疗行为。

医疗安全管理方面，严格落实不良事件非惩罚性报告制度，全年共上报医疗安全（不良）事件217例，其中Ⅰ级事件（警告事件）0例，Ⅱ级事件（不良后果事件）3例（均为药物不良反应，无严重损害），Ⅲ级事件（未造成后果事件）125例，Ⅳ级事件（隐患事件）89例。通过根因分析（RCA）对3例Ⅱ级事件进行深度整改，例如针对“某患者静脉输注头孢类药物后出现皮疹”事件，修订了“抗生素使用前双人核对流程”，并在电子病历系统中增加“药物过敏史自动提醒”功能；对高频发生的Ⅲ、Ⅳ级事件（如护理文书漏签名、检查申请单信息不全），通过培训考核、系统校验等措施，使同类事件发生率较2024年下降40%。

四、人员资质与培训管理

截至2025年12月31日，我院在岗职工1268人，其中卫生技术人员1082人（占比85.3%），包括执业医师386人（其中执业助理医师12人）、注册护士568人、药剂人员62人、检验人员34人、影像人员28人。所有卫生技术人员均依法取得相应资格证书，执业地点均注册在本院，无非卫生技术人员从事诊疗活动情况。医师多点执业备案23人（均为上级医院专家），备案手续齐全，符合《医师多点执业管理办法》要求。

人员培训方面，全年开展全院性培训24场（覆盖1.2万人次），内容涵盖