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2025年医院存在问题及整改措施汇报

2025年，我院在推进高质量发展过程中，通过全面自查、患者满意度调查、上级部门督查及内部质控数据分析，梳理出医疗质量、服务流程、信息化建设、人才队伍及安全管理等五大领域存在的12项具体问题。现将问题清单及针对性整改措施汇报如下：

一、存在问题及具体表现

（一）医疗质量核心制度落实存在薄弱环节

1.病历书写规范性不足。抽查2024年10-12月归档病历300份，发现问题病历占比18%，其中主要问题为：围手术期记录不完整（如麻醉方式变更未及时补充说明，占问题病历的35%）、检验检查结果分析缺失（如CT提示肺部结节未在病程中记录诊疗建议，占28%）、上级医师查房记录代签（占15%）。内科系统病历问题率（22%）高于外科系统（14%），其中呼吸内科、老年病科问题率分别达25%、27%。

2.多学科会诊（MDT）效率待提升。2024年全院开展MDT426例，平均完成时间4.2天（标准要求≤3天），其中肿瘤中心（3.8天）、神经外科（4.5天）耗时较长；会诊意见执行率仅76%（目标≥90%），主要原因为部分科室对会诊结论重视不足，如某胃癌患者MDT建议术后2周启动化疗，但实际延迟至4周，导致患者治疗效果受影响。

3.危急值管理存在漏报漏处。2024年门急诊危急值登记327例，其中3例未在30分钟内处理（占0.9%），涉及检验科（2例）、急诊科（1例）；住院患者危急值处理记录缺失5例（占1.2%），主要为夜班时段值班医师忙于抢救未及时补录，导致追溯困难。

（二）服务流程便捷性与患者需求存在差距

1.门诊全流程等待时间过长。2024年第三季度门诊患者满意度调查显示，63%的患者反映“检查预约”“缴费取药”环节等待时间长。具体数据：超声检查平均预约等待时间2.3天（目标≤1天），胃肠镜检查需等待5-7天（目标≤3天）；门诊收费窗口高峰时段（9:00-11:00）平均排队时间28分钟（自助机使用率仅35%，部分老年患者不会操作）。

2.住院服务衔接不畅。2024年1-12月住院患者投诉中，21%涉及“入院准备流程繁琐”，如某心衰患者因需重复提交心电图、血检报告（门诊与住院系统未互通）导致入院延迟2小时；术后患者转入康复科平均等待时间1.8天（目标≤1天），主要因康复科床位调配信息不同步。

3.出院结算“最后一公里”体验差。调查显示，41%的出院患者需往返护士站与结算窗口2次以上（如费用清单需核对、医保报销材料缺失），平均结算时间45分钟（目标≤20分钟）；异地医保患者结算成功率89%（目标≥95%），因系统对接问题导致3例患者需自行垫付后回参保地报销。

（三）信息化建设与智慧医院目标存在差距

1.信息系统“孤岛”问题突出。现有HIS、LIS、PACS、电子病历等8个系统分属3家供应商开发，数据互通仅实现60%。例如，门诊医师开具的检查单需患者手动打印后交检查科室，无法自动推送；住院患者检验结果需登录不同系统查询，影响诊疗效率。

2.患者端服务功能不全。医院APP及微信公众号仅支持预约挂号、报告查询（覆盖率85%），但检查预约、住院押金缴纳、电子发票下载等功能未完全打通；智能导诊准确率仅72%（如输入“胸痛”提示至心内科，但未区分急诊与门诊），导致38%的患者仍需现场询问导医。

3.数据安全存在隐患。2024年信息科监测到3起数据越权访问事件（均为医护人员误操作），1例患者隐私信息被非授权查询（已追责）；容灾备份系统仅覆盖核心业务数据（占比60%），部分历史病历、科研数据未纳入，存在数据丢失风险。

（四）人才队伍建设与学科发展需求不匹配

1.骨干人才流失压力增大。2024年离职医师28人（占医师总数5.6%），其中副高及以上职称8人（占离职人员28.6%），主要流向民营医院及区域外三甲医院，涉及心血管内科、骨科等优势学科；35岁以下青年医师占比42%（目标≤35%），但独立开展三级手术能力达标率仅65%（目标≥80%）。

2.规培与继续教育效果不佳。2024年住院医师规范化培训出科考核通过率89%（目标≥95%），其中技能操作（如气管插管、胸腔穿刺）不达标占比40%；全院医师参加国家级继教项目平均1.2次/年（目标≥2次），基层医师（如社区服务中心派驻人员）参与率仅58%。

3.绩效考核激励性不足。现行绩效方案中，临床科室与行政后勤科室奖金差距仅1.5倍（行业常规2-3倍），高风险、高强度岗位（如ICU、急诊科）津贴仅高于普通科室20%（目标≥50%）；科研成果转化奖励仅覆盖论文、专利（占比90%），临床技术创新（如新型术式）奖励缺失。

（五）安全管理体系存在风险漏洞

1.药品与耗材管理存隐患。202