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2025年医院打非治违工作总结

2025年，我院严格贯彻落实国家卫生健康委《关于深入开展医疗行业综合监管专项行动的通知》及省、市卫生健康部门相关部署要求，以“强基础、促规范、防风险、护安全”为目标，聚焦非法行医、违规执业、医疗质量安全隐患等关键领域，通过体系化部署、精准化整治、长效化管控，全面推进打非治违工作走深走实。全年累计开展专项检查23次，覆盖全院42个临床医技科室、12个门诊单元及5个合作诊疗项目，排查整改问题隐患176项，约谈相关责任人32人次，行政处罚2起，实现非法行医“零发生”、重大医疗安全事故“零突破”、群众投诉量同比下降41%的阶段性成效，为医院高质量发展和患者就医安全提供了坚实保障。现将全年工作开展情况总结如下：

一、强化组织领导，构建责任清晰的工作体系

年初，医院党委召开专题会议研究部署打非治违工作，成立由院长任组长、分管副院长任副组长、医务科、质控科、护理部、药学部、院感科、纪检监察室等11个职能部门负责人为成员的专项工作领导小组，明确“党委统筹、部门协同、科室主责、全员参与”的责任体系。制定《2025年打非治违专项行动实施方案》，细化6大类28项具体任务，逐项明确责任部门、完成时限及考核标准。建立“周调度、月通报、季考评”工作机制，每周由分管副院长主持召开推进会，听取各部门工作进展；每月通过院务会通报问题整改进度，纳入科室综合目标考核；每季度由党委班子成员带队开展现场督查，确保压力层层传导、任务件件落实。

为提升全员法治意识和规范执业能力，医院将《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构从业人员行为规范》《医疗质量安全核心制度要点》等法规制度纳入年度培训必修内容，全年组织专题培训12场，覆盖医务人员2100余人次；针对重点岗位（如急诊科、手术室、药剂科）开展“一对一”法规测试，合格率达98.6%；邀请卫生监督部门专家开展案例分析会4次，结合近年全国医疗行业典型违法违规案例（如超范围执业、虚构医疗服务、使用非卫生技术人员等）进行警示教学，强化“红线”“底线”意识。

二、聚焦重点领域，实施精准有力的专项整治

（一）严打非法行医，净化医疗服务环境。针对“挂证行医”“外包科室”“违规合作诊疗”等潜在风险，重点开展三方面排查：一是人员资质核查。对全院1862名卫生技术人员执业证书进行动态核验，建立“一人一档”电子台账，重点核查多点执业备案情况、证书有效期及注册范围，发现2名护士执业证书过期未延续、3名医师超范围开展医美项目，均第一时间暂停执业并完成整改。二是合作项目清查。对体检中心、口腔科、眼科等3个社会资本合作科室进行全面审计，重点核查人员资质、收费标准、设备采购渠道，发现1个合作项目存在“以租代管”问题（设备供应商指派未注册人员参与诊疗），立即终止合作并清退相关人员。三是外部线索处置。与卫生监督部门建立“线索共享”机制，全年接收并核查群众举报线索7条（涉及“院外人员冒充医生坐诊”“虚假宣传诊疗效果”等），均在3个工作日内完成现场调查，其中2条查实线索移交行政处罚，5条不实线索及时向举报人反馈说明。

（二）整治违规执业，规范诊疗服务行为。以医疗质量安全核心制度落实为抓手，重点纠治超范围诊疗、病历书写不规范、过度检查等问题。一是开展诊疗项目专项检查。组织医务科、质控科对各科室诊疗项目备案情况进行全覆盖核查，对照《医疗机构诊疗科目名录》梳理出3类12项存在超范围风险的项目（如皮肤科开展未备案的激光美容项目、儿科开展中医推拿治疗），责令相关科室立即停止违规项目，重新申报备案并通过专家评审后恢复。二是强化病历质量监管。采用“人工抽查+系统监测”方式，每月抽取出院病历300份、运行病历100份进行质控，重点检查主诉与诊断一致性、检查检验合理性、知情同意书签署规范等，全年发现问题病历56份，主要涉及“检查项目未在病历中记录依据”“手术同意书家属签名代签”等，通过全院通报、扣减绩效、专项培训等方式督促整改，四季度病历甲级率达99.2%，较一季度提升3.5个百分点。三是规范药械使用管理。药学部联合设备科对药品、耗材、医疗器械的采购、存储、使用全流程进行排查，重点检查高值耗材“一物一码”追溯、麻精药品“五专管理”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）落实情况，发现3例头孢类抗生素无皮试结果即使用、2批次骨科钢板未及时录入追溯系统问题，均要求责任科室立即整改并完善交接登记制度。

（三）排查安全隐患，守牢医疗质量底线。围绕患者安全十大目标，重点加强围手术期管理、危急值处置、院感防控等关键环节风险管控。一是开展手术安全专项整治。医务科联合麻醉手术科对1-11月2876台手术进行复盘，重点检查手术分级管理（是否存在低年资医师超权限手术）、术前讨论质量（是否覆盖所有风险点）、术中意外处理（急救设备是