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2025年医院加强可回收医疗废物管理自查报告

为全面落实国家关于医疗废物管理的法律法规要求，切实提升可回收医疗废物管理规范化水平，我院于2025年3月至5月开展了为期3个月的可回收医疗废物管理专项自查工作。本次自查覆盖全院32个临床科室、5个医技科室及后勤保障、感染控制等职能部门，通过现场核查、数据比对、人员访谈等方式，重点围绕管理体系建设、分类收集流程、暂存转运规范、信息化监管及人员培训等核心环节展开，现将自查情况报告如下：

一、管理体系建设情况

我院始终将医疗废物管理作为医院感染防控和安全生产的重要内容，2025年进一步强化可回收医疗废物管理的组织架构和责任体系。成立由院长任组长、分管后勤副院长任副组长，后勤保障部、感染管理科、护理部、设备科、各临床科室主任为成员的专项管理小组，明确院长统筹、分管领导主抓、职能部门监管、科室落实的四级责任链条。制定《可回收医疗废物管理岗位职责清单》，细化后勤保障部负责全流程协调与外部对接、感染管理科负责分类指导与质量监督、护理部负责临床科室操作培训、各科室主任为本科室第一责任人的具体职责。2025年以来，专项小组召开专题会议4次，研究解决分类标准优化、暂存点扩容、信息化系统升级等具体问题12项，确保管理责任落实到岗、到人。

二、制度与标准执行情况

严格依据《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《国家危险废物名录（2021版）》等法规要求，结合医院实际修订《可回收医疗废物管理实施细则（2025修订版）》，明确可回收医疗废物定义为未被患者血液、体液、排泄物污染，未直接接触患者或病原体，且未进入无菌操作区域的一次性使用物品及可重复使用的清洁容器，具体包括未拆封的无菌包外包装袋（非内包装）、清洁的输液筐/器械转运箱（经规范清洗消毒后）、未污染的药品外包装箱（无血渍/药渍）、金属类器械托盘（无锈迹/污染）等4大类12小项。同步制定《可回收与不可回收医疗废物区分指南》，通过图文对照形式明确污染判定标准，例如：接触过患者皮肤但未接触黏膜或伤口的血压计袖带（清洁后可回收）、使用后未被污染的胰岛素笔外壳（清洁后可回收）、被少量药液污染但无血液的药瓶标签（不可回收）等具体情形，避免分类混淆。

制度执行方面，要求各科室建立分类-登记-交接三级台账，每日由责任护士核对可回收医疗废物种类、重量并签字确认，科室负责人每周抽查台账与实际收集情况的一致性。感染管理科每月开展全院抽查，2025年1-5月共抽查160个科室次，分类准确率由1月的89.7%提升至5月的98.2%，台账完整率保持100%。针对1例骨科病房将污染的克氏针盒混入可回收废物的问题，立即组织全科培训并全院通报，未再发生同类问题。

三、分类收集与前端管理

在分类收集环节，全院统一配置红-蓝双标识收集容器（红色为不可回收医疗废物，蓝色为可回收医疗废物），容器容量根据科室医疗废物产生量动态调整（门诊科室50L/日、住院病房100L/日、手术室200L/日），标识采用中、英文对照及图示说明，避免认知偏差。重点科室（如手术室、ICU、急诊）增设预分类操作台，配备带盖垃圾桶、清洁工具及快速手消液，要求医护人员在操作结束后即时分类，减少转运过程中的混装风险。例如，手术室在器械清点后，由巡回护士将未污染的器械托盘（经初步擦拭）放入蓝色容器，污染的手术敷料放入红色容器，分类过程纳入手术安全核查流程。

针对可回收医疗废物的清洁要求，明确接触患者前与接触患者后的区分标准：未拆封的物品外包装（如未使用的手套外箱）可直接收集；使用后但未污染的容器（如输液筐）需经科室清洁员用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，干燥后放入蓝色容器；金属类托盘需去除表面污渍并检查无锈迹后分类。2025年3月起，后勤保障部为各科室配备便携式快速检测试纸，用于现场检测容器表面菌落数（要求≤5CFU/cm2），检测结果随台账一并记录，确保清洁质量可追溯。

四、暂存与转运管理

医院设置独立可回收医疗废物暂存点，面积80㎡，与不可回收医疗废物暂存点物理隔离（间距15米），符合防鼠、防蚊、防蟑螂、防渗漏四防要求。暂存点内部划分塑料类、纸类、金属类3个分区，设置货架（高度1.5米，离墙30cm）避免地面受潮，配备温湿度监控设备（温度≤28℃，湿度≤70%）及紫外线消毒灯（每日消毒2次，每次30分钟）。暂存时间严格控制在48小时内，特殊情况不超过72小时（需报后勤保障部备案）。

转运环节，与具备再生资源回收资质的XX公司（注：非敏感企业，仅为示例）签订长期协议，明确转运车辆为专用密闭式货车，每次转运前需对车厢进行清洁消毒（记录消毒时间、消毒剂浓度）。转运时实行双人双签制度，由科室责任护士与回收企业人员共同核对种类、重量（使用经计量认证的电子秤），填写《医疗废物转移联单》（可回收专用），联单内容包括