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2025年院感不良事件报告制度与流程

为规范医院感染（以下简称“院感”）不良事件管理，提升感染防控效能，保障患者、医务人员及第三方人员安全，结合国家卫生健康行政部门最新行业标准与医疗机构实际运行需求，制定本制度与流程。本文件适用于医疗机构内所有可能导致或已导致感染相关损害事件的报告、处置及改进工作，涵盖门急诊、住院、检查检验、手术、消毒供应、后勤保障等全诊疗及辅助环节。

一、院感不良事件定义与分级标准

院感不良事件指在诊疗活动中，因感染防控措施未落实、执行偏差或不可预见因素，导致患者、医务人员或其他人员发生感染或存在感染风险的事件。事件分级以影响范围、严重程度及潜在风险为核心依据，具体如下：

Ⅰ级（重大事件）：导致1例及以上患者死亡；同一科室/部门72小时内发生3例及以上同源性感染；医务人员职业暴露后确诊血源性病原体感染（如HIV、HBV、HCV）；突发新发传染病（如经国家疾控部门认定的乙类及以上传染病）在院内传播；消毒供应中心灭菌失败导致植入性器械、高风险诊疗器械污染并已用于患者。

Ⅱ级（严重事件）：导致患者非预期延长住院日≥7天或出现永久性功能障碍；同一科室/部门72小时内发生2例同源性感染；医务人员职业暴露后经评估存在高感染风险（如暴露源为HIV阳性且病毒载量高）；消毒供应中心灭菌失败但污染器械未用于患者或仅用于低风险区域；诊疗环境（如手术室、ICU）空气/物表微生物监测结果超过标准值3倍及以上。

Ⅲ级（一般事件）：导致患者住院日延长≤6天或出现轻度症状（如局部感染经简单处理可愈）；单例非同源性医院感染（如社区获得性感染在院内确诊）；医务人员职业暴露后经评估为低风险（如暴露源为HBsAg阴性）；诊疗环境微生物监测结果超过标准值1-2倍；一次性医疗用品过期使用但未造成感染后果；手卫生依从性抽查中科室合格率＜60%（连续2次）。

Ⅳ级（隐患事件）：未造成实际感染后果，但存在明确感染风险的情形，包括：无菌操作未执行手卫生；诊疗器械清洗不规范（如血渍残留）但未使用；医疗废物分类错误（如感染性废物混入生活垃圾）；医务人员防护装备（如口罩、手套）穿戴不规范但未暴露；紫外线消毒设备辐照强度低于标准值但未影响消毒效果。

二、报告原则与责任主体

（一）首报负责制：事件发现人（包括患者、家属、医务人员、后勤人员等）为第一报告责任人，需立即采取初步处置措施并上报。首报内容应包含事件发生时间、地点、涉及人员、初步经过及已采取的措施，确保信息完整、准确。

（二）分级报告原则：Ⅰ级事件实行“双路径报告”，即15分钟内电话报告科室负责人及医院感染管理科（以下简称“感控科”），30分钟内通过医院信息系统（HIS）填报电子报告；Ⅱ级事件需30分钟内电话报告科室负责人，1小时内完成系统填报；Ⅲ级事件需2小时内通过系统填报；Ⅳ级事件由科室每日汇总后于次日10:00前报感控科。

（三）责任主体界定：临床科室（含门急诊、病房）、医技科室（如手术室、检验、影像）、后勤保障部门（如消毒供应中心、保洁、污水处理）为事件第一责任单元，科主任（或负责人）为科室报告管理责任人；感控科为全院院感不良事件统筹管理部门，负责事件审核、调查、分析及改进督导；医务部、护理部、药学部、设备科等职能部门按职责协同参与事件处置（如患者救治、器械追溯、药物使用分析）。

三、全流程管理规范

（一）事件发现与识别

1.主动监测：各科室需通过日常巡查（如感控护士每日检查）、微生物监测（如手术切口感染监测、环境采样）、电子病历预警（如连续发热患者、抗菌药物异常使用）等方式主动发现潜在事件。

2.被动报告：鼓励患者及家属通过院内投诉渠道（如护士站、客服中心）反馈感染相关异常情况（如伤口异常渗液、陪护人员发热），相关部门需在30分钟内转交感控科。

（二）即时处置要求

1.Ⅰ级事件：立即启动应急预案，包括：隔离患者（如传染病按规范单间隔离）、暂停相关诊疗操作（如消毒供应中心灭菌失败时暂停使用该批次器械）、保护暴露人员（如职业暴露后立即进行局部处理并启动阻断治疗）、环境终末消毒（使用含氯消毒剂或过氧化氢汽化消毒）、向上级卫生健康行政部门报告（感控科牵头，1小时内完成）。

2.Ⅱ级事件：2小时内完成患者感染控制（如调整抗菌药物、加强伤口护理）、暴露人员筛查（如同病房患者咽拭子采样）、环境消毒（重点区域每日2次消毒）、器械追溯（如核查污染器械使用记录）。

3.Ⅲ级及以下事件：科室立即纠正违规操作（如补做手卫生、更换过期物品）、对相关人员进行现场培训（如无菌操作流程）、记录事件经过并留存证据（如监控录像、器械标签）。

（三）信息上报与审核

1.系统填报内容：需包含事件基本信息（时间、地点、类型）、涉及人员信息（患者