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2025年院感自查报告存在问题及整改措施

2025年第一季度医院感染管理自查工作严格依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《三级医院评审标准（2022年版）》等规范要求，由院感管理科牵头，联合医务部、护理部、设备科、后勤保障部、药学部等多部门组成专项检查组，采取现场查看、查阅资料、人员访谈、抽样检测等方式，覆盖门急诊、住院病房、手术室、ICU、血液透析室、消毒供应中心、内镜中心、实验室等28个重点部门及3个基层延伸点（社区卫生服务站），累计检查环节127项，调取监控录像42小时，抽查医疗记录186份，开展环境微生物采样112份（含空气、物表、手卫生、医疗用水等），发现问题43项，现针对核心问题及整改措施汇报如下：

一、存在问题分析

（一）感染防控核心制度执行存在偏差

1.多部门协作机制未完全落地。在多重耐药菌（MDRO）防控中，检验部门对阳性结果的反馈延迟率达12%（3月数据），部分科室未在2小时内接收预警信息；药学部与临床科室关于抗菌药物使用的联合点评仅覆盖60%的重点科室，未实现全院覆盖；后勤保障部对感染性废物暂存点的清洁消毒记录存在漏填现象（抽查5个暂存点，2个记录不完整）。

2.督导考核力度不足。院感质控小组月度检查中，对门诊换药室、注射室等高频操作区域的手卫生依从性仅通过现场观察统计，未结合监控录像复核，导致数据偏差（现场观察依从性89%，监控复核实际为76%）；对新入职护士的院感操作考核（如穿脱防护服、无菌物品管理）仅开展理论测试，未同步进行实操考核，3名护士实操中出现“戴手套后触碰污染区门把手未更换手套”“无菌包打开后未标注开启时间”等问题。

3.应急预案演练实效性弱。2025年1-3月开展的3次院感暴发应急演练中，2次存在“物资调配延迟（防护用品30分钟内未到位）”“患者转运路线规划冲突（污染区与清洁区人员交叉）”问题；1次演练后未针对暴露问题修订预案，仅形成总结报告未落实整改。

（二）环境与物体表面清洁消毒不规范

1.高频接触物表消毒间隔不符合要求。门诊候诊区座椅扶手、电梯按钮、自助机键盘等区域，按规范应每2小时消毒1次，但抽查发现6处区域（占比33%）实际间隔达3-4小时；儿科门诊治疗室治疗车把手（接触频次日均≥50次）的微生物检测结果显示，3份样本菌落总数超过5CFU/cm2（标准≤5CFU/cm2），其中1份检出金黄色葡萄球菌（条件致病菌）。

2.特殊区域空气消毒效果不达标。ICU（开放式布局）空气菌落数检测中，2间病房（占比25%）结果为450CFU/m3（标准≤4CFU/m3，采用空气洁净技术的ICU），主要原因为空气净化设备滤网未按周期更换（应每季度更换，实际最长间隔5个月）；内镜中心洗消间（非洁净区域）空气菌落数为780CFU/m3（标准≤4CFU/m3，采用紫外线消毒的Ⅱ类环境），问题根源是紫外线灯管强度衰减（检测3支灯管，2支强度＜70μW/cm2，标准≥70μW/cm2）未及时更换。

3.医疗用水微生物污染风险突出。血液透析室反渗水细菌总数检测结果为80CFU/ml（标准≤100CFU/ml），虽未超标但接近临界值；口腔科综合治疗台水路末端水样本中，1份检出铜绿假单胞菌（条件致病菌），原因为管路清洗频率不足（规范要求每日诊疗结束后清洗，实际部分科室仅每周清洗2次）。

（三）手卫生依从性与规范性双低

1.依从性不足。通过监控录像复核（覆盖3个住院病房、2个门诊治疗室），医护人员手卫生依从率仅76%，其中“接触患者体液后”依从率最低（68%），典型场景包括：静脉采血后未洗手直接记录病历（占比22%）、为压疮患者换药后未消毒直接整理治疗车（占比18%）、接触患者床栏后未清洁直接操作电脑（占比15%）。

2.操作不规范。抽查50名医护人员手卫生操作，32人（64%）存在“揉搓时间不足15秒（实际约8-10秒）”“未清洁指尖、指缝等重点部位（仅揉搓手掌）”“使用手消液后立即触碰污染物品（未待完全干燥）”等问题；手消液配置环节中，2个科室（急诊科、老年病科）未按标准浓度配制（标准为含醇类60%-80%，实际检测为52%、55%），影响消毒效果。

（四）消毒灭菌与医疗废物管理存在漏洞

1.消毒灭菌环节风险点集中。消毒供应中心（CSSD）器械清洗质量抽查中，3份手术器械（腹腔镜活检钳、手术剪）经ATP生物荧光检测显示清洁度不达标（相对光单位＞200RLU，标准≤200RLU），镜下可见血渍残留；压力蒸汽灭菌器物理监测记录中，1台设备（B类灭菌器）3月15日的温度、压力曲线存在中断（可能原因为设备老化），但未及时报修；外来器械管理中，2家外送公司（占比40%）未提供器械运输过程的清洁消毒记录，1批次骨科器械未在使用前进