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2025年诊所医疗安全自查报告

为全面落实医疗质量安全主体责任，切实保障患者安全，我机构于2025年1月至12月围绕医疗安全核心制度、诊疗规范、设备管理、院感防控、药品安全等关键环节开展全流程自查，现将具体情况报告如下：

一、医疗安全管理体系运行情况

本机构严格按照《医疗机构医疗质量管理办法》要求，构建“负责人-质量安全小组-科室质控员”三级管理体系。2025年3月完成质量安全管理小组换届，由主要负责人任组长，临床、护理、药剂、院感负责人为成员，明确“每月专题会议、每季度全面检查、年度综合评估”工作机制。全年召开质量安全专题会议12次，重点研究病历质控、用药安全、院感改进等议题；开展季度综合检查4次，覆盖门诊、治疗室、药房等9个区域，发现并整改问题27项；修订《医疗质量安全管理制度》《患者安全目标实施方案》等核心制度5项，新增《急救设备定期检测规程》《高风险药品双人核对制度》2项，确保制度与业务发展同步。

责任落实方面，实行“一岗双责”，将医疗安全指标纳入各岗位绩效考核，占比达30%。2025年通过《医疗安全责任承诺书》明确18个岗位的具体职责，例如医师岗位需落实“三查七对”“病历书写规范”，护士岗位需执行“输液反应应急流程”“消毒隔离制度”。全年开展责任落实专项检查6次，未发现重大责任缺失问题，轻微问题均通过即时反馈、绩效扣减完成整改。

二、诊疗规范执行与病历质量控制

门诊诊疗环节严格遵循《基层医疗机构诊疗指南》，2025年门诊量累计12,356人次，其中慢性病管理4,217人次，急诊处置892人次。通过“诊前核查-诊中质控-诊后复盘”闭环管理，重点强化首诊负责制、三级查房（机构负责人-科主任-主治医生）、危急值报告等制度落实。全年危急值报告23例（主要为血糖异常、心电图ST段改变），均在10分钟内完成处置并记录，未发生延误救治事件。

病历质量是本次自查重点，通过“电子系统自动提醒+人工抽查”双轨质控。2025年1月上线病历智能质控系统，对主诉不完整、诊断依据缺失等12类问题自动预警，全年预警病历317份，经整改后合格率从月初的89%提升至月末的97%。人工抽查方面，质量安全小组每月随机抽取50份门诊病历、10份急诊病历，重点检查诊断与检查的关联性、用药合理性、签字规范等。全年共抽查病历840份，发现问题主要集中在辅助检查结果记录不及时（占比18%）、鉴别诊断描述简略（占比12%）。针对问题，3月起实施“病历质控岗”制度，由高年资医师每日抽查当日病历并现场指导，6月后辅助检查记录完整率提升至99%，鉴别诊断规范率提升至95%。

用药安全通过“处方审核-调配核对-用药指导”全流程管控。2025年处方总数11,763张，经电子处方系统审核（重点审核配伍禁忌、剂量超限）拦截问题处方219张，人工复核确认187张（主要为老年患者剂量调整未标注），均在发药前修正。调配环节执行“双人核对+患者确认”，全年未发生发错药事件。针对慢性病患者，开展“用药教育门诊”12次，覆盖患者300余人次，重点讲解降压药、降糖药的规范使用，患者用药依从性调查显示，知晓“漏服处理方法”的比例从68%提升至85%。

三、医疗设备与急救物资管理

本机构现有医疗设备32台（套），涵盖诊断类（心电图机、血糖仪）、治疗类（雾化器、低频脉冲治疗仪）、急救类（除颤仪、简易呼吸器）。建立《设备管理台账》，明确设备名称、型号、购置时间、维护责任人，实行“日常清洁-月度保养-年度检测”三级维护。2025年共完成设备维护记录96条，其中除颤仪、心电图机等关键设备每月由厂家专业人员检测，确保性能达标。例如，除颤仪电池容量全年检测均≥90%（标准≥80%），电极片有效期均在6个月以上；简易呼吸器每月模拟使用测试，气囊回弹时间≤1秒（标准≤2秒），各阀门无漏气。

急救物资管理实行“定人、定点、定量”。急救车内配备药品32种（包括肾上腺素、阿托品等）、耗材15种（输液器、注射器等），每日由值班护士清点并记录，每周由护士长复核。2025年共发现近效期药品4次（均为维生素类，距过期3个月内），均在过期前调配使用；未发生急救物资缺失或失效问题。11月开展“急救设备操作考核”，12名医护人员参与，除颤仪操作合格率100%，简易呼吸器使用达标率98%（1人因气囊按压频率不标准补考通过）。

四、医院感染防控体系落实

院感防控严格执行《医院感染管理办法》及《基层医疗机构医院感染防控指南》，设立院感管理小组（由护理部主任任组长），配备专职院感管理人员1名，兼职人员3名。2025年制定《院感防控年度计划》，明确环境清洁、消毒灭菌、医疗废物管理等10项重点任务，开展院感知识培训12次（每月1次），覆盖全体医护及工勤人员，考核通过率99%（1名保洁员因手卫生知识不达标补