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2025年医疗机构医疗服务质量自查报告及整改措施

为全面落实国家卫生健康委《关于加强医疗机构医疗服务质量安全管理的通知》（国卫医发〔2024〕XX号）要求，我院于2025年X月X日至X月X日，组织医务科、质控办、护理部、院感科、药学部等12个职能部门，通过现场抽查、数据比对、患者访谈、病历评审等方式，对门急诊、住院部、手术室、检验检查等23个业务科室开展全流程、全要素医疗服务质量自查工作。本次自查覆盖医疗质量核心制度执行、患者安全目标落实、服务流程优化、药事管理规范、医院感染防控、设备物资保障等6大维度，累计抽查病历1200份（门诊病历400份、住院病历800份）、现场检查操作环节580次、调取监控录像320小时、发放患者满意度问卷2000份（有效回收率98.6%），梳理问题清单12类47项，现报告如下：

一、自查发现的主要问题

（一）医疗质量核心制度执行存在薄弱环节

1.三级查房制度落实不到位：抽查800份住院病历中，127份存在上级医师查房记录缺失或内容简略问题（占比15.88%），其中骨科、呼吸内科问题突出（分别占本科室抽查病历的21%、19%）。典型案例：XX床患者（诊断：股骨颈骨折）术后第3天病程记录仅记录病情平稳，未体现切口愈合情况、下肢血运评估等关键内容；XX床患者（诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期）主治医师查房记录未分析血气分析结果与治疗方案的关联性。

2.围手术期管理存在漏洞：抽查200份手术病历（Ⅰ-Ⅳ类手术各50份），发现32份术前讨论记录不规范（占比16%），其中18份未明确手术风险评估（如老年患者合并冠心病未评估心功能）；8份术后首次病程记录未在术后6小时内完成（占比4%）；5例Ⅲ类切口手术未在术后24小时内完成抗菌药物使用评估（占比2.5%）。

3.病历书写规范性不足：门诊病历合格率89.5%（目标值95%），主要问题为现病史描述不完整（23例）、诊断依据不充分（18例）；住院病历甲级率92.3%（目标值98%），35份存在上级医师未及时签字（72小时内未完成）、检验检查结果未分析（21份）、出院小结未涵盖康复指导（16份）等问题。

（二）患者安全目标落实存在短板

1.患者身份识别准确性待提升：现场检查门急诊输液、手术室接患者等环节120次，发现8次未严格执行双人核对+腕带识别（占比6.67%），其中2次发生在夜间值班时段（儿科、急诊科各1次）；抽查电子病历系统，15份手术患者病历存在姓名+年龄核对但未核对住院号的情况（占比7.5%）。

2.危急值报告与处置效率需加强：调取检验、影像科室危急值登记本与临床科室接收记录比对，发现12例危急值（占比9.23%）存在报告延迟（超过30分钟）或处置记录缺失（未在电子病历中记录处理措施及效果评价），其中6例为血钾异常（＞6.0mmol/L）、4例为血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg）。

3.不良事件上报主动性不足：2025年1-6月全院上报不良事件28例（目标值≥0.5例/百床·月），实际发生率推算应为42例（通过科室质控记录倒查），漏报率33.3%。主要漏报类型为药物配置错误（未造成后果）、护理操作并发症（如静脉炎）、设备临时故障（未影响救治）。

（三）服务流程优化未达预期效果

1.门诊就诊效率仍有提升空间：患者满意度调查显示，候诊时间过长投诉占比21%（同比上升3%），现场实测高峰时段（8:30-10:00）内科诊室平均候诊时间47分钟（目标值≤30分钟）；检查预约周期延长，CT平扫平均预约时间由2024年的2天延长至3.5天（因设备检修导致1台CT停机2周），胃肠镜检查预约周期超过7天的占比45%（目标值≤30%）。

2.住院服务衔接不够顺畅：出入院办理平均耗时28分钟（目标值≤20分钟），主要问题为医保审核系统卡顿（占比40%）、床位调配信息不同步（占比30%）；术后患者从手术室返回病房平均等待时间15分钟（目标值≤10分钟），原因为转运人员与病房护士交接流程繁琐（需重复核对8项信息）。

3.多学科协作（MDT）开展不充分：2025年1-6月全院开展MDT会诊42例（目标值≥60例），其中肿瘤、神经重症等重点学科仅完成计划量的58%，主要原因是部分科室医师参与积极性不高（认为增加工作负担）、会诊时间协调困难（涉及5个以上科室时平均需3天确定时间）。

（四）药事管理规范性需强化

1.合理用药监管存在盲区：处方点评系统显示，2025年1-6月门急诊处方合格率94.2%（目标值98%），主要问题为诊断与用药不符（占比18%，如普通感冒开具抗菌药物）、用法用量不规范（占比12%，如胰岛素未标注注射部位）；住院患者抗菌药物使用强度（AUD）为48.2DDD（目标值≤40DDD），呼吸内科、普外科分别达56.3DDD、5