2025年医疗领域卫生院专项整治自查自纠报告.docxVIP

2025年医疗领域卫生院专项整治自查自纠报告

2025年，我院严格按照国家卫生健康委《关于开展基层医疗卫生机构专项整治工作的通知》（国卫医发〔2025〕X号）及省、市、区卫生健康部门相关要求，聚焦强基础、促规范、提质量、守底线目标，成立由院长任组长、分管副院长为副组长、各科室负责人及质控小组成员为成员的专项整治领导小组，制定《XX区XX镇中心卫生院专项整治自查自纠工作方案》，明确医疗质量安全、合理用药管理、收费服务规范、公共卫生服务、行风建设五大重点领域，通过科室自查、院级督查、交叉互查、患者回访等方式，对2023年1月至2025年6月期间的业务运行、服务流程、制度执行等情况开展全面排查。现将自查自纠情况报告如下：

一、自查工作开展情况

本次自查覆盖全院12个临床科室（内科、外科、妇产科、儿科、中医科、急诊科、口腔科、眼科、皮肤科、康复科、麻醉科、手术室）、5个医技科室（检验科、放射科、超声科、心电图室、药剂科）及公共卫生科、收费室、医保科等8个职能部门，累计调阅病历2863份（其中住院病历1217份、门诊病历1646份）、处方43217张、收费票据35892张、公共卫生服务档案19865份；访谈医务人员112人次、患者及家属268人次；核查药品出入库记录57本、高值耗材使用台账32本；比对医保基金结算数据12.3万条。通过多维度、全链条梳理，系统梳理出问题隐患4大类17项，已完成整改13项，限期整改4项，建立长效机制8项。

二、重点领域自查问题及具体表现

（一）医疗质量安全方面

1.病历书写规范性不足。抽查1217份住院病历中，18.6%存在上级医师审签不及时问题（主要集中在外科、妇产科术后3日内），12.3%的病历缺少辅助检查结果分析（如肺部CT提示磨玻璃结节未记录鉴别诊断思路），5.2%的门诊病历存在主诉描述模糊（如仅写腹痛未记录持续时间、性质），3份死亡病历缺少死亡讨论记录（2024年11月2例、2025年3月1例）。

2.核心制度执行存在漏洞。三级查房制度落实不到位，抽查2025年1-5月查房记录，副主任医师以上参与率仅68.4%（目标值≥85%），其中内科系统因门诊量较大，部分住院患者由住院医师单独完成查房；危急值报告流程存在延迟，2024年7月-2025年5月共发生危急值事件137例，其中12例（8.76%）未在30分钟内反馈临床（主要为检验科与临床科室电话沟通不畅导致）；手术安全核查执行不严格，抽查68台手术记录，5台未完整记录三方核查时间（2台骨科、3台普外科），2台未确认患者身份信息（因急诊手术未核对腕带）。

3.设备管理存在隐患。放射科DR机2024年10月-2025年2月期间未按要求进行月度性能检测（因设备科人员变动未及时交接），超声科2台便携式彩超机探头消毒记录不完整（2024年12月-2025年3月缺失17次消毒登记），急救设备维护不达标，急诊科除颤仪2025年4月电池续航时间不足（仅能维持1.5小时，标准为≥2小时），儿科抢救车急救药品肾上腺素2025年5月出现过期未及时更换情况（数量2支）。

（二）合理用药管理方面

1.抗生素使用不规范。2024年住院患者抗生素使用率41.2%（高于国家基层标准35%），其中外科（58.6%）、儿科（49.3%）尤为突出；Ⅰ类切口手术预防用抗生素比例32.7%（超标准10%），且存在用药疗程过长问题（平均4.2天，标准≤24小时）；门诊处方中，2联及以上抗生素联用占比18.9%（标准≤15%），主要集中在呼吸内科（如头孢呋辛+阿奇霉素治疗普通感冒）。

2.特殊药品管理存风险。麻醉药品哌替啶2024年12月-2025年3月期间，处方登记本与药房出库记录存在3次数量不符（差额分别为1支、2支、1支），经核查为护理部领取后未及时登记；精神药品地西泮2025年5月门诊处方超量（1例开具30片，标准≤20片）；中药注射剂使用无适应症记录，抽查56张中药注射剂处方，12张（21.4%）未在病历中说明使用理由（如香丹注射液用于普通头晕患者）。

3.药占比控制不达标。2024年全院药占比38.7%（目标≤35%），其中中医科（45.2%）、皮肤科（42.8%）因中药饮片和外用药使用量大拉高整体比例；部分高价药品存在不合理使用，如2024年11月-2025年4月，肿瘤辅助用药胸腺肽在非肿瘤患者中使用占比达32%（主要为免疫力低下的普通患者）。

（三）收费服务规范方面

1.医疗服务项目编码不准确。2024年1-12月收费数据中，437笔项目存在编码套用问题（占比1.22%），主要表现为将普通换药（编码430000001）套用为特大换药（编码430000003），涉及金额1.28万元；将静脉采血（编码250403001）拆分收取静脉穿刺（编码440000001