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2025年医疗事故整改报告范文

一、医疗事故基本情况

2024年11月17日14时30分，我院普外科收治一名62岁男性患者（以下简称“患者张某某”），主诉“反复右上腹疼痛3月，加重伴发热2天”，初步诊断为“急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石”。当日17时，经术前评估（血常规：白细胞18.6×10?/L，中性粒细胞89.2%；肝功能：总胆红素128μmol/L，直接胆红素92μmol/L；腹部CT提示胆总管下段结石，直径约1.2cm，肝内胆管扩张），科室讨论后决定急诊行“腹腔镜下胆总管切开取石+T管引流术”。

手术于18时10分开始，主刀医师为普外科副主任医师王某某（从业12年，年主刀手术量约200台），第一助手为住院医师李某某（规培结业2年），麻醉医师为副主任医师陈某某（从业15年）。术中生命体征监测显示：患者血压110/70mmHg（基础血压130/80mmHg），心率85次/分，血氧饱和度98%（吸入氧浓度40%）。19时05分，术者反馈“胆总管下段结石位置深在，腹腔镜视野显露困难”，遂转为开腹手术。19时30分，成功取出结石并放置T管，术中出血约80ml，未输血。20时10分，患者安返病房，术后医嘱予头孢哌酮舒巴坦抗感染、泮托拉唑抑酸、补液支持治疗。

术后2小时（22时10分），患者主诉“腹胀明显，伴恶心”，值班护士查体：腹部膨隆，全腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音2次/分；测血压105/65mmHg，心率92次/分，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧2L/min）。值班医师（住院医师赵某某，规培结业1年）考虑“术后胃肠功能未恢复”，予开塞露纳肛处理，未行腹部超声或立位腹平片检查。

术后6小时（11月18日02时10分），患者出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，血压88/50mmHg，心率115次/分，血氧饱和度92%（面罩吸氧5L/min）；急查血常规：白细胞22.3×10?/L，中性粒细胞92.1%，血红蛋白105g/L（术前132g/L）；血气分析：pH7.28，乳酸4.1mmol/L；床旁腹部超声提示“腹腔积液，量约1500ml”。急请外科二线医师（主治医师周某某）会诊，考虑“腹腔内出血、感染性休克”，立即送手术室行剖腹探查术。术中见肝十二指肠韧带处活动性出血（系胆总管周围小动脉分支未彻底结扎），腹腔积血约1200ml，予止血、清除积血并加强腹腔冲洗引流。术后转入ICU，经积极抗休克、抗感染治疗，患者于11月25日病情稳定转出，12月10日康复出院。

本次事件造成患者住院时间延长18天，增加医疗费用约4.2万元（含二次手术、ICU治疗等），经医院伦理委员会与医学鉴定组认定，构成四级医疗事故（患者存在轻度人身损害）。

二、事故原因深度分析

（一）直接原因

1.术中止血不彻底：开腹转换后，术野由腹腔镜转为开放，术者注意力集中于结石取出与胆管引流，未对胆总管周围组织进行系统探查，遗漏肝十二指肠韧带处小动脉分支的活动性出血点；助手未及时提醒术野遗漏区域，术中止血操作规范执行不到位。

2.术后病情观察疏漏：值班医师对急腹症术后患者的早期休克表现（血压下降、心率增快、乳酸升高）识别不足，未严格遵循《外科术后监护指南（2023版）》中“术后24小时内每2小时监测生命体征并记录，出现血压下降≥基础值20%或心率＞100次/分需立即完善腹部影像学检查”的要求；未结合血红蛋白进行性下降（6小时内下降27g/L）的动态变化综合判断病情，延误出血诊断。

（二）间接原因

1.低年资医师培训不足：值班医师赵某某为规培结业1年的住院医师，缺乏急危重症术后管理经验，科室对其“术后并发症识别与处理”专项培训仅覆盖理论考核（2024年第三季度考核成绩82分），未通过模拟演练强化临床决策能力；带教医师（二线主治医师周某某）未在术后3小时内进行常规查房，对低年资医师的现场指导缺失。

2.多学科协作机制薄弱：麻醉科与外科在手术风险评估中未充分沟通（术前讨论记录仅体现“手术时间预计2小时”，未评估开腹转换后的出血风险）；术后监护阶段，护理团队虽记录腹胀、血压变化等异常体征，但未按《医护联合交班制度》要求主动向医师推送“异常指标预警清单”（如血压较基础值下降19%、心率增快20次/分），导致信息传递滞后。

（三）根本原因

1.医疗质量管理制度执行存在漏洞：《围手术期安全核查表》虽要求“关闭体腔前双人核查出血点、器械敷料数目”，但本次手术因术式转换（腹腔镜转开腹）导致核查流程中断，未重新启动核查程序；《高风险手术分级管理制度》规定“三级及以上手术需二线医师全程参与”，但本例手术（三级）第一助手为低年资住院医师，主刀医师未主动申请上级医师支持。

2.患者安全文化建设不足：科室未将“患者参与安全