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2025年医学诊断证明专项治理自查总结

为深入贯彻落实国家卫生健康委关于规范医学诊断证明管理的相关要求，切实维护医疗服务秩序，保障患者合法权益，提升医疗机构依法执业水平，我单位于2025年全面开展医学诊断证明专项治理自查工作。本次自查以“规范开具、严格审核、强化监管”为核心目标，覆盖制度建设、流程管理、信息化支撑、责任落实等全环节，通过“全面排查—精准整改—长效巩固”的闭环管理，系统性解决诊断证明管理中的突出问题。现将自查情况总结如下：

一、工作开展背景与组织保障

2025年初，国家卫生健康委印发《关于进一步加强医学诊断证明管理的通知》，明确要求医疗机构需建立“开具-审核-归档-追溯”全流程管理制度，重点整治随意开具、超权限开具、信息不实等问题。我单位结合自身实际，同步印发《医学诊断证明专项治理工作方案》（以下简称《方案》），成立由分管院长任组长，医务科、质控科、信息科、门诊部、各临床科室负责人为成员的专项治理领导小组，统筹推进自查整改工作。领导小组下设综合协调组、业务督导组、技术保障组，分别负责方案制定、日常督导、系统优化等具体任务。

为确保全员参与、责任到人，我单位于2025年3月召开专项治理动员会，组织临床、医技、护理、行政等1200余名工作人员参会，会上重点解读《方案》要求，明确“谁开具、谁负责，谁审核、谁把关”的责任链条。同步开展3轮专题培训，覆盖全体医师及相关管理岗位人员，培训内容包括《医疗机构病历管理规定》《诊断证明开具规范》《电子证明系统操作指南》等，累计培训2300人次，考核通过率100%，切实提升医务人员对规范开具的认知水平。

二、自查重点内容与具体实施

本次自查聚焦“制度是否健全、流程是否规范、监管是否到位、问题是否整改”四大维度，采取“科室自查+院级抽查+系统监测”相结合的方式，对2023年1月至2025年9月期间开具的医学诊断证明开展回溯性检查，共调取电子证明数据18.6万份、纸质证明档案3.2万份，覆盖门急诊、住院、体检等全场景。

（一）制度建设情况

对照国家及地方最新法规要求，全面梳理现有管理制度。自查发现，原有《医学诊断证明管理办法》（2020年版）存在三方面不足：一是未明确电子诊断证明的法律效力及归档要求；二是对“特殊情形开具”（如跨科室协作、外院检查结果引用）的审核标准界定模糊；三是未建立“异常开具”的预警及责任追究机制。针对上述问题，我单位于2025年5月修订出台《医学诊断证明管理实施细则（2025年版）》（以下简称《细则》），新增6项条款：明确电子证明与纸质证明具有同等效力，需同步上传至医院电子病历系统归档；规定引用外院检查结果时，需经两名主治及以上医师共同审核并记录依据；设立“异常开具”指标（如单月开具超50份、同一患者30日内重复开具同诊断3次以上），触发指标后自动推送至质控科复核；细化责任追究条款，对违规开具的医师，视情节给予暂停处方权、扣减绩效、全院通报等处罚。

（二）开具流程规范情况

重点检查诊断证明开具的“申请-审核-发放”全流程是否符合《细则》要求。通过抽查电子系统日志及纸质档案，发现以下问题：

1.申请环节：12%的门诊诊断证明存在患者身份信息缺失（如未核对身份证、未留存联系方式），5%的住院患者证明未关联当次住院病历；

2.开具环节：3%的证明由实习医师直接开具（未经带教医师审核），2%的证明未记录诊断依据（如未标注检查报告编号、未引用病历关键内容）；

3.审核环节：1%的科主任审核流于形式（仅签字未核对内容），0.5%的医务科备案证明存在“先开具后补审”现象；

4.发放环节：7%的纸质证明由他人代领时未登记代领人信息，2%的电子证明未通过医院官方平台推送（存在截图转发风险）。

针对上述问题，我单位采取四项整改措施：一是在门诊大厅及各科室设置“诊断证明开具须知”公示牌，明确患者需提供身份证、就诊卡及相关检查报告原件；二是在电子病历系统中嵌入“开具前校验”模块，未关联患者身份信息或病历资料的，系统自动拦截并提示补充；三是调整审核权限，要求实习医师开具的证明需经带教医师、科主任两级审核，主治医师及以上医师开具的证明需经科主任审核，医务科对高风险证明（如涉及误工、伤残、精神类诊断）进行终末审核；四是规范发放流程，纸质证明代领需登记代领人身份证信息并拍照留存，电子证明统一通过医院微信公众号或APP推送，禁止通过私人社交账号传递。

（三）监管机制运行情况

为强化动态监管，我单位构建“人工+智能”双轨监控体系。人工监管方面，质控科每月随机抽取500份诊断证明（电子400份、纸质100份），从“信息完整性、诊断准确性、流程合规性”三个维度进行评分，满分100分，85分以下为不合格。智能监管方面，依托医院信息系统