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2025年医院感染不良事件及安全隐患报告与处理制度

为有效预防和控制医院感染不良事件发生，规范安全隐患的识别、报告与处置流程，保障患者、医务人员及其他人员的健康安全，依据《医院感染管理办法》《医疗质量安全事件报告暂行规定》《医疗机构消毒技术规范》等法律法规及行业标准，结合医院实际运行情况，制定本制度。本制度适用于医院全体工作人员（包括医师、护士、医技人员、行政后勤人员、进修实习人员等）及就诊患者、陪护人员在诊疗活动、环境管理、物资供应等环节中涉及的医院感染不良事件与安全隐患管理。

一、术语定义与分类

（一）医院感染不良事件：指在医院内发生的，因感染防控措施不到位或意外暴露等原因，导致患者、医务人员或其他人员发生感染（包括但不限于医院感染、职业暴露后感染），或可能造成感染传播风险的非预期事件。具体包括：

1.医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象；

2.疑似医院感染暴发：短时间内发生3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象；

3.特殊病原体感染事件：发生甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病（如霍乱、肺炭疽、新型冠状病毒感染等）、多重耐药菌（如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等）感染病例，或罕见病原体感染导致的严重后果事件；

4.器械相关感染事件：因医疗器械（如呼吸机、中心静脉导管、导尿管等）使用过程中消毒灭菌不规范、操作不当等引发的感染事件；

5.职业暴露事件：医务人员在诊疗、护理等工作中，意外接触患者血液、体液、分泌物或被污染的锐器刺伤，导致感染风险的事件（如乙肝、丙肝、HIV暴露等）；

6.其他感染不良事件：如因消毒供应中心器械灭菌不合格、环境物体表面清洁消毒不达标等引发的感染事件。

（二）医院感染安全隐患：指在诊疗、护理、环境、物资管理等环节中存在的，可能导致医院感染不良事件发生的潜在风险因素。主要包括：

1.制度与流程隐患：感染防控制度不健全、操作流程不规范或更新滞后（如手卫生规范未及时培训、多重耐药菌隔离措施未明确）；

2.人员行为隐患：医务人员手卫生依从性低、无菌操作不规范、防护用品使用错误（如未按要求佩戴手套、护目镜）；

3.环境与设施隐患：诊疗区域空气流通不足（如ICU、手术室新风量不达标）、物体表面清洁消毒频次不足或方法错误（如使用过期消毒液、抹布未分区使用）、医疗废物分类收集不符合规范（如锐器盒未及时封闭）；

4.物资与设备隐患：消毒灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器）性能异常、一次性医疗用品过期或包装破损、复用器械清洗不彻底；

5.监测与预警隐患：医院感染监测数据未及时分析、重点部门（如新生儿科、血液透析室）感染指标异常未触发预警。

二、报告原则与流程

（一）报告主体：全体工作人员均为医院感染不良事件与安全隐患的责任报告人，发现或怀疑存在相关事件或隐患时，应立即报告。

（二）

1.事件类报告需包含：事件发生时间、具体地点（如某科室某病房/治疗室）、涉及人员（患者姓名/住院号、医务人员姓名/岗位）、主要表现（如患者发热伴切口化脓、医务人员被污染针头刺伤）、已采取的初步措施（如患者隔离、暴露者局部处理）；

2.隐患类报告需包含：隐患发生环节（如手术室器械清洗流程）、具体问题（如器械关节处血渍残留）、可能导致的风险（如术后切口感染）。

（三）报告途径与时限：

1.即时发现以下情形需立即（10分钟内）通过电话向医院感染管理科报告，同时向本科室负责人

-医院感染暴发或疑似暴发；

-甲类或按甲类管理的乙类传染病感染病例；

-医务人员职业暴露（如被HIV阳性患者血液污染的锐器刺伤）；

-因消毒灭菌不合格导致的群体性感染风险（如同一批次手术器械灭菌失败）。

2.限时一般医院感染不良事件（如单个患者发生导管相关血流感染、医务人员非血源性病原体暴露）应在2小时内通过医院感染监测系统（HIS系统模块）填报电子报告，并同步提交纸质版至感染管理科；安全隐患应在发现后4小时内通过医院内部OA系统“安全隐患上报”模块填写，注明隐患等级（一般/重大）。

3.逐级科室负责人接到报告后，需在30分钟内核实信息并向分管院领导汇报；感染管理科接到暴发或重大隐患报告后，应立即组织多学科会诊（包括医务科、护理部、药学部、检验科、后勤保障部等），并在1小时内向院长办公会汇报。

三、处置程序与要求

（一）事件处置

1.现场控制：

-患者管理：对发生感染的患者，立即采取隔离措施（如接触隔离、飞沫隔离），限制其活动范围；对疑似暴发病例，应单独安