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2025年医院感染管理工作年终总结

2025年，我院感染管理工作以“精准防控、系统提升、全员参与”为核心目标，紧密围绕国家《医院感染管理办法》《三级医院评审标准（2025年版）》及行业最新规范要求，以“降低感染风险、保障患者安全”为根本出发点，通过完善制度体系、强化过程监管、创新管理手段、深化全员培训，全面推动感染防控工作从“被动应对”向“主动预防”转型。全年医院感染发病率0.82%，较2024年下降0.3个百分点；一类切口手术部位感染率0.11%，导管相关血流感染（CLABSI）发生率0.45‰，呼吸机相关肺炎（VAP）发生率0.82‰，均优于国家卫生健康委发布的行业基准值；医务人员职业暴露事件同比减少28%，全年未发生重大医院感染暴发事件，感染防控综合成效显著。现将全年主要工作开展情况总结如下：

一、制度体系迭代升级，筑牢防控基础框架

本年度以“制度-流程-标准”三位一体为建设方向，结合医院实际运行情况及行业规范更新，完成感染管理制度的系统性修订。首先，针对2025年新发布的《医疗机构环境清洁消毒技术规范》《手术部（室）医院感染预防与控制指南》等6项国家/行业标准，组织感控科、医务部、护理部、药学部等多部门联合研讨，修订《医院感染防控手册（2025版）》，新增“日间手术感染防控”“新型诊疗器械消毒灭菌”“多耐药菌医院内传播阻断”3个专项章节，细化12项操作流程，明确8类高风险场景的防控要点。其次，建立“动态修订-培训-反馈-再优化”的制度闭环机制，每季度收集临床科室执行中的问题反馈，通过感控例会集中讨论，全年累计修订制度7项、流程4项，确保制度与实际操作的高度契合。

在多部门协作机制方面，进一步强化“感控核心组-临床科室感控小组-全员参与”的三级管理网络。感控核心组由分管副院长牵头，成员涵盖医务、护理、院感、检验、药学、设备、后勤等8个部门负责人，每月召开联席会议，重点解决跨部门防控难点（如医疗废物分类争议、特殊病原体环境消毒资源调配等），全年协调解决问题23项；临床科室感控小组由科主任、护士长、院感监控医生/护士组成，负责本科室感染防控措施的落实与督导，感控科通过“每月督导-季度考核-年度评优”机制，对小组工作成效进行量化评价，评选出年度优秀感控小组12个，充分激发基层管理活力。

二、监测预警精准化，实现风险动态管控

以“数据驱动决策”为导向，全面升级医院感染监测体系。依托医院信息系统（HIS）与感控监测系统（CSS）的深度对接，实现感染病例“自动预警-人工复核-实时上报”的全流程信息化管理。全年通过系统自动抓取疑似感染病例1276例，经人工复核确认医院感染病例218例，漏报率控制在1.2%以内（2024年为3.5%），监测时效性和准确性显著提升。

在目标性监测方面，聚焦高风险环节与重点科室，开展“三管三线”（中心静脉导管、导尿管、气管插管；血液透析管路、内镜诊疗管路）感染专项监测，覆盖ICU、呼吸科、肾病科、内镜中心等15个科室。通过每日数据采集、每周趋势分析、每月反馈整改的模式，动态调整防控策略。例如，针对ICUCLABSI发生率波动问题，组织多学科团队分析发现“置管后敷料更换不规范”为主要诱因，随即修订《中心静脉导管维护操作规范》，增加“置管后24小时内首次换药”“透明敷料每3天更换”等要求，并通过操作视频示范、现场考核强化落实，3个月后CLABSI发生率由0.62‰降至0.41‰。

微生物耐药性监测是感染防控的“预警雷达”。本年度与检验科深度协作，建立“细菌耐药性月度分析-重点菌属追踪-防控措施联动”机制。全年共分离病原菌3862株，其中多重耐药菌（MDRO）占比21.3%（较2024年下降2.1%），未出现泛耐药菌（PDR）流行。针对鲍曼不动杆菌耐药率上升（从42%升至48%）的问题，及时发布《多重耐药菌医院感染防控提示》，要求严格执行接触隔离、强化环境清洁（增加含氯消毒液擦拭频次至每日3次）、规范抗菌药物使用（联合药学部开展专项点评），2个月后该菌属耐药率稳定在46%，未引发聚集性感染。

三、重点环节严抓细管，消除感染风险隐患

（一）环境清洁消毒标准化

以“清洁-消毒-监测”闭环管理为抓手，全面提升环境清洁质量。修订《医院环境清洁消毒分级标准》，将诊疗区域划分为“高风险区（如ICU、手术室）”“中风险区（如普通病房、门诊）”“低风险区（如行政办公区）”，分别制定清洁频次（2-4次/日）、消毒方法（含氯消毒液、过氧化氢喷雾等）及监测标准（物表菌落数≤5CFU/cm2）。引入ATP生物荧光检测仪，对重点区域环境清洁效果进行快速评估，全年检测物表样本1236份，合格率98.7%（2024年为95.2%）。针对内镜中心、血液透析室等特殊区域，增加“终末消毒”环节质量控制，要求使用荧光标记法验证清洗消毒流程完