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2025年医院工作自查报告

一、医疗质量与安全管理工作自查情况

2025年，我院严格落实《医疗质量安全核心制度要点》及国家卫生健康委相关要求，以“强基础、补短板、提能力”为目标，全面推进医疗质量安全管理体系建设。全年门急诊量达185.6万人次（同比增长8.2%），出院患者12.3万人次（同比增长6.1%），手术量4.2万台（同比增长7.5%），未发生重大医疗责任事故，医疗质量安全总体态势平稳，但部分环节仍需优化。

（一）核心制度落实情况

严格执行三级查房、疑难病例讨论、会诊、手术分级管理等18项核心制度。通过医疗质量控制中心（质管办）每月抽查、季度全覆盖检查、信息化系统自动预警等方式，强化制度执行的刚性约束。全年三级查房规范率98.7%（较2024年提升0.5个百分点），疑难病例讨论及时率99.2%，术前讨论完成率100%。但存在部分年轻医师查房记录深度不足、多学科会诊（MDT）响应时间较长（平均4.2小时，目标3小时）等问题，主要原因是高年资医师资源紧张及跨科室协调机制需进一步优化。

（二）病历质量与质控指标

推行“全流程病历质控”，通过电子病历系统嵌入质控规则，实现环节质控与终末质控结合。全年归档病历甲级率99.6%（较2024年提升0.3个百分点），无丙级病历；抗菌药物使用强度（DDDs）降至38.5（目标≤40），门诊患者抗菌药物使用率7.8%（目标≤10%），达到国家要求。但部分病历存在“检查结果分析不规范”“中医辨证论治记录简略”（中医科占比12%）等问题，已通过专项培训及“病历质量积分制”（与绩效挂钩）推动整改。

（三）危急重症救治能力

依托急诊急救“五大中心”（胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇、危重新生儿）建设，优化“急救-转诊-救治”全链条流程。全年胸痛中心救治急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者327例，Door-to-Balloon（D2B）时间中位数58分钟（达标率92%）；卒中中心静脉溶栓时间中位数49分钟（达标率89%），较2024年分别缩短12分钟、15分钟。但基层转诊信息共享仍需加强，约15%的外院转诊患者存在“检查结果未同步”“病史描述不全”问题，导致救治准备时间延长。已与区域内12家基层医疗机构签订“急救信息共享协议”，2026年1月将上线区域急救数据互通平台。

（四）临床路径与单病种管理

扩大临床路径覆盖范围，2025年实施临床路径管理病种217个（较2024年增加35个），入径率82.3%，完成率91.5%。单病种质量控制覆盖30个病种，平均住院日6.8天（较2024年缩短0.3天），例均费用1.82万元（较2024年下降2.1%），患者负担进一步减轻。但部分复杂病种（如胃癌根治术）路径变异率较高（28%），主要因合并症多、患者个体差异大，后续将联合临床专家优化路径分支设计，增加个性化管理模块。

二、医疗服务与患者体验提升工作自查情况

以“改善就医感受、提升患者体验”专项行动为抓手，围绕“门诊、住院、检查、结算”等关键环节，推出12项便民举措，患者满意度调查综合得分92.3分（较2024年提升1.8分），但仍存在部分痛点需重点改进。

（一）门诊流程优化

推行“分时段预约+智能分诊”模式，预约诊疗率89.6%（较2024年提升5.2个百分点），患者平均候诊时间缩短至22分钟（较2024年减少8分钟）。设置“一站式”综合服务中心，集成挂号、缴费、打印报告、咨询等功能，日均服务量1200人次，解决了以往“多窗口排队”问题。但高峰时段（上午8:00-10:00）超声、CT检查等待时间仍较长（平均75分钟），主要因设备开机时间集中、患者集中就诊，已通过增设弹性检查时段（提前30分钟开机、延长晚间检查至20:00）、推广“检查预约提醒”短信（覆盖率100%）缓解，预计2026年可缩短至60分钟以内。

（二）住院服务精细化

实施“入院准备中心”前移，将术前检查、宣教、医保登记等流程提前至入院前，平均缩短住院准备时间1.2天。推行“责任护士首接负责制”，患者入院30分钟内完成信息采集与初步评估；开展“医护联合查房”，每日上午固定30分钟由管床医师、护士共同与患者沟通病情及护理计划，患者对诊疗方案知晓率从85%提升至93%。但部分老年患者对电子服务（如手机缴费、查看报告）操作困难，已在各病区配备“助老服务专员”（由实习护士轮值），提供一对一指导，覆盖患者2300余人次。

（三）患者投诉与权益保障

建立“现场投诉-科室处理-院部督办”三级响应机制，全年受理有效投诉172件（较2024年减少28件），处理及时率100%，患者对处理结果满意度89%。投诉主要集中在“医护沟通不足”（占比35%）、“检查报告出具延迟”（占比22