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2025年医院工作自检自查报告范文

2025年，我院严格按照国家卫生健康委《医院评审标准（2025年版）》《医疗质量安全核心制度要点》及省市卫生健康主管部门相关要求，以“强基础、补短板、提质量、促发展”为目标，组织院领导班子、职能部门及临床医技科室开展全维度、多层次的自检自查工作。本次自查覆盖医疗质量、患者安全、服务管理、学科建设、信息化支撑、党建与行风建设六大领域，通过科室自评、职能部门交叉检查、院领导带队抽查、第三方数据验证等方式，累计形成检查记录237份，收集问题清单10类42项，现结合全年运行数据与日常监管情况，将自查结果报告如下：

一、医疗质量与安全管理情况

（一）核心制度落实

全年通过医务部日常督查、质管办专项检查、病历质控系统智能筛查等方式，对18项医疗质量安全核心制度执行情况进行动态监测。

1.三级查房制度：抽查20个临床科室360份查房记录，主任医师查房率100%，副主任医师以上参与率98.6%，查房内容涵盖病情分析、诊疗方案调整、教学指导等核心要素，未发现“形式化查房”现象。针对3个科室存在的“低年资医师记录不规范”问题，已通过病历书写培训、带教老师负责制整改，12月复查合格率达99.2%。

2.会诊制度：多学科会诊（MDT）全年开展1278例，较2024年增长32%，覆盖肿瘤、心脑血管、疑难重症等9个领域，平均会诊完成时间由48小时缩短至24小时，患者诊断符合率从89.5%提升至93.1%。普通会诊到位率99.7%，急会诊10分钟内到位率100%，未发生因会诊延迟导致的不良事件。

3.手术安全管理：严格执行“手术安全核查表”制度，全年手术19876台次，核查执行率100%，“患者身份、手术部位、术式”三方确认无误。麻醉分级管理规范，高风险手术（ASAI-Ⅳ级）术前讨论覆盖率100%，术后24小时内随访率99.8%。

（二）病历质量控制

依托电子病历系统三级质控体系（科室质控员-质管办-院级专家组），全年完成归档病历质控28963份，运行病历实时监控21.3万份次。

-甲级病历率98.7%（目标≥95%），较2024年提升0.9个百分点；

-缺陷病历中，“诊断依据不充分”“鉴别诊断缺失”等内涵质量问题占比由2024年的31%降至23%，主要通过每月“病历质量分析会”反馈典型问题，结合临床路径管理系统嵌入诊断逻辑校验模块实现改进；

-电子病历系统功能应用水平通过国家五级评审现场考核，结构化病历录入率95.6%，临床决策支持（CDSS）系统对用药禁忌、检验危急值的预警准确率98.2%，有效减少人为疏漏。

（三）危急值管理与临床检验

建立“检验-影像-临床”危急值闭环管理流程，全年触发危急值预警4327例，均在10分钟内通过系统推送+电话确认双渠道通知主管医生，30分钟内处理率99.3%（2024年为97.1%）。

-临床检验室内质控项目28项，室间质评通过率100%；

-微生物实验室参加国家卫生健康委临检中心质评12次，结果均为优秀；

-病理诊断符合率98.9%，冰冻切片与石蜡切片诊断符合率97.6%，较2024年提升1.2个百分点。

（四）药事管理与合理用药

药学部通过处方审核系统、合理用药监测（PASS）系统及人工抽查，全年审核处方42.6万张，门诊处方合格率99.4%，住院医嘱合格率99.1%。

-抗菌药物使用强度（DDDs）18.7（目标≤40），Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例18.3%（目标≤30%），均优于国家控制指标；

-临床药师参与查房12800次，重点关注肿瘤化疗、重症医学、儿科等特殊用药科室，干预不合理用药327例，避免潜在用药风险；

-麻醉药品、第一类精神药品管理规范，“五专”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）执行率100%，全年未发生药品流失事件。

二、患者安全与服务提升情况

（一）患者安全目标落实

围绕国家患者安全十大目标，重点强化身份识别、高危环节管理及不良事件报告。

-身份识别：门急诊患者采用“姓名+就诊号+身份证后6位”三重核对，住院患者使用腕带（含二维码）+床头卡双标识，全年未发生身份识别错误；

-高危环节：跌倒/坠床风险评估覆盖率100%，针对评估为中高风险的1243例患者，落实“防跌倒警示标识、床栏保护、家属宣教”等措施，实际发生率0.08‰（2024年0.12‰）；压疮风险评估覆盖率100%，难免压疮上报率0.02‰，无院源性压疮发生；

-不良事件：建立“非惩罚性”报告制度，全年主动上报不良事件217例（较2024年增加35%），其中Ⅰ级（警告事件）0例，Ⅱ级（不良后果事件）3例（均为药物外渗，未造成严重伤害），Ⅲ级（未造成后果事件）