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大病历心脏查体模板

患者取坐位与平卧位交替配合检查，光线充足，环境安静。检查者立于患者右侧，按视诊、触诊、叩诊、听诊顺序系统进行，重点关注心前区体征与全身循环状态的关联。

视诊部分重点观察以下内容：首先观察心前区有无异常隆起或凹陷，患者为成年男性，胸廓对称无畸形，心前区无局限性隆起或凹陷，无鸡胸、漏斗胸等胸廓畸形影响心脏位置的表现。接着观察心尖搏动，患者取平卧位，视线与胸壁呈切线方向，可见心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围约2.0cm×2.0cm，节律整齐，频率约72次/分，搏动强度适中，无增强或减弱表现。为排除体位影响，嘱患者左侧卧位，心尖搏动向左移位约1.0cm；右侧卧位时，心尖搏动向右移位约1.5cm，符合正常体位变化规律。继续观察心前区其他部位有无异常搏动，胸骨左缘第2、3肋间未见明显搏动，胸骨左缘第3、4肋间及剑突下亦无异常凸起性搏动，上腹部无因右心室增大导致的搏动增强。

触诊操作需分步骤进行，首先触诊心尖搏动：检查者右手全手掌轻放于患者心前区，感知搏动位置，再以示指、中指指腹触诊，确认心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，与视诊位置一致，搏动抬举感不明显（正常为轻度抬举感），无弥散性搏动。当患者深吸气时，心尖搏动略向下移位；深呼气时略向上移位，符合呼吸运动对膈肌的影响规律。

其次触诊震颤（猫喘）：检查者用手掌小鱼际或掌指关节掌面依次触诊各瓣膜区及心前区其他部位。二尖瓣区（心尖部）触诊：手掌轻放于心尖部，收缩期及舒张期均未触及震颤；肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）触诊：收缩期未触及震颤；主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）触诊：收缩期未触及震颤；主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）触诊：收缩期及舒张期未触及震颤；三尖瓣区（胸骨左缘第4、5肋间）触诊：收缩期及舒张期未触及震颤。心前区其他部位如胸骨左缘3、4肋间亦未触及震颤。震颤的触诊需注意时相，若触及震颤，需结合心音判断为收缩期、舒张期或连续性，此患者无震颤体征。

最后触诊心包摩擦感：嘱患者取坐位，身体略前倾，呼气末屏气，检查者用手掌小鱼际触诊胸骨左缘3、4肋间。患者呼吸平稳，未触及粗糙的摩擦感，提示无心包炎导致的心包脏层与壁层摩擦。

叩诊采用间接叩诊法，患者取平卧位，检查者板指与肋间平行，由外向内、自下而上叩诊心浊音界。先叩左界，从心尖搏动外2-3cm处（左侧第五肋间）开始，沿肋间向上逐肋间叩诊至第二肋间，标记叩诊音由清变浊的点；再叩右界，从肝浊音界上一肋间（右侧第四肋间）开始，向上逐肋间叩诊至第二肋间，同样标记浊音点。记录各肋间浊音点距前正中线的距离：

左侧：第二肋间2.0cm，第三肋间3.5cm，第四肋间5.0cm，第五肋间7.0cm；

右侧：第二肋间2.0cm，第三肋间2.5cm，第四肋间3.5cm；

前正中线至左锁骨中线距离为8.5cm（患者身高175cm，体型匀称，此距离符合正常范围）。正常心浊音界左侧第五肋间应在锁骨中线内0.5-1.0cm，该患者左侧第五肋间浊音点距前正中线7.0cm，左锁骨中线距前正中线8.5cm，故心尖部浊音点位于锁骨中线内1.5cm，略偏内但仍属正常范围。心浊音界形态呈正常的“梨形”（因患者无明显心室增大），各肋间浊音点距离无异常增宽或缩小，提示心脏大小、位置无明显异常。若左心室增大，心浊音界向左下扩大，心腰加深呈“靴形”；右心室增大时，心浊音界向两侧扩大，以左侧明显；左心房与肺动脉段扩大时，心腰饱满呈“梨形”（二尖瓣型心），此患者无上述改变。

听诊是心脏查体的核心环节，患者取坐位与平卧位交替，听诊器选择钟型与膜型体件配合使用，膜型体件适合听取高频声音（如主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音），钟型体件适合听取低频声音（如二尖瓣狭窄的舒张期杂音）。听诊顺序按二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区依次进行，同时注意心前区其他部位及大血管区。

首先听诊心率：计数1分钟心搏次数，患者心率72次/分，节律整齐，无过快（＞100次/分）或过慢（＜60次/分）。

其次听诊心律：各听诊区心搏间隔均匀，未闻及早搏（期前收缩）、房颤（心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉短绌）、房室传导阻滞（心搏脱漏）等异常节律。嘱患者做深呼吸，心率随呼吸略有快慢变化（吸气时略快，呼气时略慢），为窦性心律不齐，属正常生理现象（多见于青少年）。

接下来听诊心音：重点区分第一心音（S1）与第二心音（S2），S1在心尖部最响，音调较低钝，持续时间较长（约0.1秒），与心尖搏动同时出现；S2在心底（主动脉瓣区或肺动脉瓣区）最响，音调较高脆，持续时间较短（约0.08秒），出现在心尖搏动之后。心尖部S1强度适中，无增强（如二尖瓣狭窄、高热、甲亢）或减弱（如二尖瓣关闭不全、心肌炎、心肌梗死）；主动脉瓣区S2（A2）与肺动脉瓣区S2（P2）强度