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ICU患者营养支持个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，56岁，因“咳嗽咳痰伴呼吸困难3天，加重1天”于2025年3月10日急诊入院，经气管插管、机械通气后转入ICU。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍，空腹血糖长期波动于8-10mmol/L，控制不佳。

（二）入院病情描述

患者3天前受凉后出现咳嗽，咳黄脓痰（每日约50ml），伴胸闷、活动后呼吸困难，自行服药无效。1天前呼吸困难加重，无法平卧且意识模糊，急诊查血气分析示pH7.28、PaO245mmHg、PaCO278mmHg、BE-3mmol/L，予气管插管（导管深度23cm）、机械通气（模式SIMV，FiO260%，PEEP8cmH2O）后转入ICU。转入时患者意识昏迷，GCS评分E2V1M3=6分，口唇发绀，双肺可闻及大量湿啰音，肠鸣音减弱（约2次/分），生理反射减弱。

（三）辅助检查数据

血常规（转入时）：白细胞计数15.6×10^9/L（正常4-10×10^9/L），中性粒细胞百分比88.2%（正常50-70%），血红蛋白125g/L（正常120-160g/L），血小板210×10^9/L（正常100-300×10^9/L）。

生化全套（转入时）：白蛋白28.5g/L（正常35-50g/L），前白蛋白105mg/L（正常200-400mg/L），总蛋白56g/L（正常60-80g/L），血糖12.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血钾3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血尿素氮8.5mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），血肌酐112μmol/L（正常53-106μmol/L）。

血气分析（转入后1小时）：pH7.32，PaO265mmHg，PaCO265mmHg，BE-2mmol/L，乳酸2.1mmol/L（正常0.5-2.2mmol/L）。

胸部CT（转入当日）：双肺弥漫性渗出性病变，以双下肺为主，符合重症肺炎影像学表现。

（四）营养相关评估

营养风险评估：采用NRS2002评分，疾病严重程度（重症肺炎+机械通气）计3分，营养状态受损（白蛋白30g/L+前白蛋白150mg/L）计3分，年龄70岁不计分，总评分6分，判定为高营养风险。

吞咽功能评估：患者意识昏迷，吞咽反射消失，洼田饮水试验无法配合，吞咽功能分级为Ⅴ级（严重障碍，完全不能吞咽）。

胃肠功能评估：参照ICU胃肠功能障碍评分标准，肠鸣音减弱（2次/分）、无腹胀呕吐、胃残余量10ml，评2分（轻度胃肠功能障碍），无肠内营养禁忌证。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：低于机体需要量

依据：患者白蛋白28.5g/L、前白蛋白105mg/L均低于正常范围，NRS2002评分6分（高营养风险），且意识昏迷无法经口进食，重症感染导致机体高代谢，能量消耗增加。

（二）有感染加重的风险

依据：患者白细胞计数15.6×10^9/L、中性粒细胞百分比88.2%，存在重症肺炎感染灶；白蛋白降低导致免疫球蛋白合成减少，免疫功能下降；同时存在气管插管、鼻胃管等侵入性操作，增加感染传播风险。

（三）潜在并发症：胃肠功能紊乱（腹胀、腹泻）

依据：患者转入时肠鸣音减弱（2次/分），重症感染引发机体应激反应，易导致胃肠黏膜缺血、肠道蠕动减慢；肠内营养启动初期，肠道对营养液耐受性差，可能出现腹胀、腹泻等症状。

（四）潜在并发症：电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）

依据：转入时血钾3.3mmol/L、血钠132mmol/L，均低于正常范围；患者存在感染发热，水分流失增加，且初期摄入不足，易加重电解质失衡。

（五）家属焦虑

依据：家属频繁询问患者病情，表现出烦躁、担忧情绪，多次提出“能否喂饭”“营养跟不上怎么办”等问题，对营养支持方案及患者预后存在认知困惑。

三、护理计划与目标

（一）总体目标

患者住院期间营养状况逐步改善，维持重要器官功能，预防营养相关并发症，促进病情恢复，缓解家属焦虑情绪。

（二）具体目标

短期目标（入院1周内）

（1）入院48小时内启动肠内营养支持，72小时内肠内营养剂量达到目标热量的50%（目标热量按25kcal/kg/d计算，患者体重60kg，目标热量1500kcal/d，5