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先天性肌性斜颈晚期个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者姓名：患儿张某，性别：男，年龄：5岁，民族：汉族，体重：18kg，身高：115cm，入院时间：202X年X月X日，入院科室：小儿外科，住院号：202XXXXXX，主诉：发现颈部向左侧倾斜5年，面部不对称加重1年，颈部活动受限明显。

（二）病史采集

现病史：患儿出生后1个月，家长偶然发现其头部习惯性向左侧倾斜，右侧转动困难，当时未重视，未到正规医院就诊。出生后6个月，家长发现患儿左侧颈部可触及质硬包块，约1.5cm×1.0cm大小，遂到当地医院就诊，诊断为“先天性肌性斜颈”，给予局部按摩、热敷等保守治疗，坚持治疗3个月后，颈部包块逐渐消失，但头部倾斜症状未明显改善。此后家长未继续规范治疗，仅偶尔自行按摩。近1年，家长发现患儿面部不对称逐渐加重，左侧面部较右侧扁平，眼裂高度、口角至耳屏距离均出现明显差异，同时颈部左右旋转、前屈后伸活动受限较前明显，为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“先天性肌性斜颈（晚期）”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲正常，睡眠可，大小便正常，体重随年龄正常增长。

既往史：患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息、产伤史，无新生儿黄疸病史。否认过敏史，否认肺炎、支气管炎、心脏病、肾病等重大疾病史，按国家计划免疫规范接种疫苗。

个人史：患儿生长发育与同龄儿童一致，1岁会走，2岁会说完整句子，目前已上幼儿园中班，学习能力正常，但因颈部倾斜、面部不对称，在幼儿园偶尔会被其他小朋友调侃，性格略显内向。

家族史：父母身体健康，无先天性疾病史，无遗传病史，家族中无类似先天性肌性斜颈患者。

（三）身体评估

一般情况：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，神志清楚，精神状态良好，自动体位（头部向左侧倾斜），查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，毛发分布均匀。

专科情况：颈部外观可见明显向左侧倾斜，左侧胸锁乳突肌紧张、增厚，质地较硬，呈条索状，于左侧胸锁乳突肌中段可触及肌纤维条索，长度约3cm，宽度约0.8cm，按压时患儿无明显疼痛反应。颈部活动度检查：主动与被动活动均受限，其中颈部前屈最大角度约30°（正常约45°），后伸最大角度约20°（正常约35°），向左侧旋转最大角度约25°（正常约85°），向右侧旋转最大角度约40°（正常约85°），向左侧侧屈最大角度约15°（正常约40°），向右侧侧屈最大角度约25°（正常约40°）。面部不对称明显：左侧眼裂高度约7mm，右侧约9mm，左侧眼裂较右侧低2mm；左侧口角至右侧耳屏距离约12cm，右侧口角至右侧耳屏距离约15cm，左侧较右侧短3cm；左侧面部下颌骨较右侧略后缩，左侧面颊部皮肤较右侧松弛、扁平。躯干及四肢无畸形，四肢活动正常，肌力、肌张力均正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

颈部超声检查（202X年X月X日）：使用7-10MHz高频探头，于左侧胸锁乳突肌扫查显示，肌纤维回声增强，纹理紊乱，可见条索状强回声，左侧胸锁乳突肌中段厚度约6.5mm，右侧胸锁乳突肌中段厚度约3.2mm，左侧肌层内未见明显液性暗区，CDFI：左侧胸锁乳突肌内血流信号略减少，提示左侧胸锁乳突肌纤维化改变（符合先天性肌性斜颈表现）。

颈椎正侧位X线片（202X年X月X日）：颈椎生理曲度存在，各椎体形态、大小正常，椎体边缘光滑，无骨质增生或破坏，椎间隙宽度正常，椎间孔形态、大小正常，未见颈椎侧弯或椎体畸形，排除骨性斜颈。

颈部CT检查（202X年X月X日）：颈椎椎体结构完整，无骨质异常，左侧胸锁乳突肌体积较右侧缩小，密度增高，提示肌纤维纤维化，颈椎间隙无狭窄，脊髓形态、走行正常，未见受压征象。

血常规、生化检查（202X年X月X日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例40%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L，各项指标均在正常范围；谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常，肝肾功能、电解质无异常，排除感染、肝肾功能损伤等手术禁忌证相关问题。

二、护理问题与诊断

（一）躯体活动障碍：与左侧胸锁乳突肌纤维化、挛缩导致颈部活动受限有关

依据：患儿颈部前屈、后伸、左右旋转及侧屈活动均明显受限，前屈最大30°（正常45°）、后伸20°（正常35°）、左侧旋转25°（正常85°）、右侧旋转40°（正