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腺病毒性心肌炎重症个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，28岁，公司职员，身高175cm，体重62kg，因“发热7天，胸闷、呼吸困难3天，加重1天”于202X年X月X日急诊入院。患者无吸烟、饮酒史，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无传染病及遗传病家族史，近期无外出旅行史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者入院前7天受凉后出现发热，体温最高38.9℃，伴咽痛、鼻塞，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温降至正常，但仍有乏力、食欲下降。入院前3天患者出现活动后胸闷、气短，休息5-10分钟后可缓解，未前往医院就诊。入院前1天夜间睡眠时，患者突发胸闷加重，伴呼吸困难、大汗淋漓，不能平卧，家属急送我院急诊。急诊查心电图示“窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高”，肌钙蛋白I3.5ng/mL，以“急性心肌炎？”收入我科重症监护室（ICU）。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无手术、外伤史，无输血史。个人史方面，长期规律作息，无熬夜习惯，日常运动量中等（每周跑步3次，每次30分钟），饮食均衡，无偏食。近期单位无类似疾病流行，家庭成员均健康。

（四）体格检查

入院时体格检查：体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压88/56mmHg，血氧饱和度（SpO2）89%（未吸氧状态）。

皮肤黏膜：面色苍白，四肢末梢稍凉，无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性可。

颈部：颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，无颈静脉怒张，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2.0cm，质软，无触痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

四肢：双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

神经系统：意识清楚，精神萎靡，对答切题，定向力正常。

（五）辅助检查

心电图（入院时）：窦性心动过速（心率112次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.1-0.2mV，V3-V5导联T波倒置，无病理性Q波。

心肌损伤标志物（入院时）：肌钙蛋白I3.8ng/mL（参考值0.04ng/mL），肌红蛋白128ng/mL（参考值0-70ng/mL），肌酸激酶（CK）1256U/L（参考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）89U/L（参考值0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）386U/L（参考值109-245U/L）。

血常规（入院时）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78.5%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比18.2%（参考值20%-40%），血红蛋白132g/L（参考值120-160g/L），血小板计数215×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白（CRP）35mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.5ng/mL（参考值0.05ng/mL）。

病毒学检测（入院第2天）：咽拭子腺病毒核酸检测阳性，柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒核酸检测均阴性；血清腺病毒IgM抗体阳性，IgG抗体阴性（提示近期感染）。

心脏超声（入院第1天）：左心室舒张末期内径58mm（参考值男性55mm），左心室收缩末期内径46mm（参考值男性40mm），左室射血分数（LVEF）32%（参考值50%-70%），左心室壁运动弥漫性减弱，二尖瓣轻度反流，心包少量积液（深度约5mm），右心大小及功能正常。

肝肾功能（入院时）：谷丙转氨酶（ALT）89U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）126U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐86μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮6.8mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）。

电解质（入院时）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.7mmol/L）。

（六）病情综合评估

结合患者病史、症状、体征及辅助检